В этой статье расскажу о новом и «модном» заболевании, которое введено в нашу практику совсем недавно, в 2017 году. Хоть термин и новый, но признаки самого заболевания были описаны еще в 19 веке. Речь пойдет о персистирующем постурально-перцептивном головокружении (ПППГ).
Еще в 19 веке немецкие врачи описали головокружение и дискомфорт в самочувствии у людей в местах с большим количеством движущихся объектов (чаще всего при нахождении человека на городских площадях), которые сопровождались вегетативными расстройствами, тревогой и избеганием провоцирующих факторов. Одни авторы считали, что причина в патологии внутреннего уха и головокружение возникает от частых поворотов во время ходьбы по площади или езде за рулем, другие стали утверждать, что причина в чрезмерных зрительных стимулах, перегружающих мозг частым мельканием (например, когда много людей на площади), третьи специалисты с пеной у рта доказывали, что причина дискомфорта в страхе упасть, т.е. в психологических аспектах, а четвертые - в повышенной чувствительности нервной системы к движению собственного тела или окружающих предметов. Так, с течением времени ученые-врачи стали выделять 4 вида хронического головокружения:
- визуальное головокружение - когда мелькание предметов ощущается как собственное передвижение
- дискомфорт при движении в пространстве (синдром дезориентации автомобилиста) - когда езда на автобусе, автомобиле, особенно с частыми поворотами и по круговой дороге, вызывают перегрузку вестибулярных рецепторов внутреннего уха и появляется головокружение.
- постурально-фобическое (психогенное) головокружение - когда пациент не может долго находится в вертикальном положении, у него возникает дискомфорт, сопровождающийся страхом падения, потери сознания (предобморочное состояние), инсульта, инфаркта, а также панические атаки.
- хроническое субъективное головокружение - неустойчивость при ходьбе, непереносимость движения, постоянный дискомфорт, "мутная голова", даже при отсутствии действия провоцирующих факторов.
Дальнейшие изучения физиологии нервной деятельности привели к пониманию того, что все эти четыре вида головокружения объединены одним механизмом. И чтобы не запутаться в этих патологических состояниях, в 2017 году на заседании ученых, ведущих специалистов по головокружению, принято выделить единый тип головокружения, вызванный неправильной работой визуально-вестибулярно-психической сферы, и назвать его ПППГ - персистирующее постурально-перцептивное головокружение [1].
Давайте разберем этот сложный и непонятный термин, что он означает?
П - персистирующее - значит постоянное, хроническое, непроходящее.
П - постуральное - относящееся к позе, вертикальному положению тела.
П - перцептивное - означает чувствительное, повышенная чувствительность.
Г - головокружение. Это понятно.
Иными словами ПППГ - это постоянное, хроническое головокружение, вызванное повышенной чувствительностью вестибулярных рецепторов, беспокоящее пациентов в вертикальном положении тела.
И чтобы поставить этот диагноз, нужны следующие условия [1]. Эта информация больше для врачей, но я все равно ее приведу, пациенты тоже должны знать, как ставить этот диагноз:
- Хроническое невращательное головокружение по типу «покачивания», «неустойчивости» на протяжении 3 и более месяцев (не менее 15 дней в месяц). Причем:
а) головокружение может беспокоить часами, быть то сильнее, то слабее
б) симптомы не обязательно должны быть непрерывно. - Головокружение, неустойчивость возникает без особых причин, но усиливается тремя факторами:
а) вертикальное положение
б) активное (ходьба) или пассивное движение(езда на автобусе, автомобиле) независимо от направления или положения тела.
в) воздействие зрительных стимулов (мелькание предметов вокруг, движущиеся объекты). - Головокружение провоцируется событиями, вызывающими неустойчивость, дурноту или проблемы с равновесием, например болезнями внутреннего уха, неврологическими заболеваниями, некоторыми болезнями внутренних органов, психологическими расстройствами, причем:
а) если головокружение провоцируется острым заболеванием, то вначале неустойчивость может носить эпизодический характер, потом переходит в хроническую, постоянную форму и соответствует первому критерию
б) если головокружение изначально провоцируется хроническим заболеванием, то со временем оно прогрессирует и усугубляется. - Симптомы заболевания значимо снижают качество жизни больного и становятся причиной хронического стресса.
- Симптомы не могут быть объяснены другим заболеванием.
Пациенты с ПППГ часто избегают ситуаций, вызывающих головокружения, не могут ездить на автобусах и маршрутках, не уходят далеко от дома, боятся упасть в обморок, у них страх оказаться перед толпой и в супермаркетах. Эти несчастные больные часто обследуются, многократно выполняют МРТ, УЗИ сосудов, находя там незначительные изменения (типа сужения позвоночной артерии, аномалии Киммерли, сосудистые очаги и т.п.) и списывая на них свои жалобы, длительно ходят на массажи и годами принимают ноотропы, а головокружение все остается…
Почему все это происходит? Это довольно сложный механизм. Попробую его описать простыми словами. Наше положение в пространстве контролируется центральной нервной системой. Существует автоматизированная система контроля за позой, она включает в себя датчики - рецепторы (наше зрение - зрительные рецепторы, внутреннее ухо - вестибулярные рецепторы, мышцы и сухожилия - проприорецепторы), от которых информация о положении тела в пространстве идет в головной мозг и там обрабатывается центром равновесия (ствол мозга, мозжечок). Эта система хоть и работает автоматически, но подвластна контролю нашей эмоциональной зоной, нашим сознанием, корой головного мозга. Все эти датчики должны работать согласовано, тогда автоматическая система работает без участия эмоциональной зоны и не отвлекает ее внимание. Эмоциональная зона лишь «платит» автоматической системе за ее прекрасную работу выделением серотонина, гормона радости и спокойствия. Да, да, ученые обнаружили это вещество в вестибулярных путях головного мозга [2], а не только в отделах, ответственных за радость. Поэтому существует физиологическая и биохимическая связь между тревогой и нарушением равновесия. Идем дальше... Поверните голову вправо. В мозг пошла информация от вестибулярных рецепторов внутреннего уха (вы ощутили движение, вращение), от мышц шеи (вы почувствовали как мышцы с одной стороны сократились, а с другой расслабились) и от зрительных рецепторов (вы увидели что находится справа, зафиксировали свое зрение на объекте). Если от одних рецепторов идет поток информации в мозг, то и другие не должны молчать. Т.е. поток информации от этих «датчиков» должен быть СОГЛАСОВАН. Ожидание должно соответствовать действительности. Только тогда работающие нервные клетки получат серотонин. Но если вдруг возник СЕНСОРНЫЙ КОНФЛИКТ, т.е. поступает не та информация, которую мозг ожидает, то возникает ощущение дискомфорта, головокружения, дурноты… Это сигнал тревоги. Представьте, что вы наступили на лед и поехали. Информация от датчиков сухожилий поступает несогласованная, говорящая о том, что вы теряете свою позу, т.е. падаете. Эмоциональная зона запускает стратегию контроля движения, т.е. автоматика дала сбой и теперь эмоциональная зона ей не доверяет и, включив тревогу, начинает участвовать в процессе поддержания позы, а именно:
- все мышцы напряглись
- шаги стали мелкими, нужна дополнительная опора
- глаза фиксируют взгляд на неподвижных предметах
В этой стрессовой ситуации эмоциональная зона игнорирует вестибулярные рецепторы и опирается на информацию от зрительные стимулов, как наиболее важных. Но стоит нам оказаться на твердой почве, как тревога снимается, все датчики получают по порции серотонина и автоматическая система продолжает работать дальше. Поэтому в стрессовой ситуации эмоциональная зона вмешивается в работу автоматической системы и нарушает ее, пытаясь все контролировать. А теперь представим, что у человека повредилось внутреннее ухо, например, вследствие инфекции, болезни Меньера или приступа ДППГ. Вновь несогласованная информация и сильнейший приступ головокружения, такой, что человек сильно испугался. Даже если его вылечить от болезни, то у него останется страх, что эта болезнь случится вновь. А этот страх означает постоянный контроль эмоциональной зоны и ее вмешательство в работу автоматической системы поддержания равновесия.
Что при этом происходит?
Вестибулярные рецепторы уже при обычной ходьбе начинают орать мозгу, что он «едет», мозг заставляет зрительные рецепторы смотреть в оба, т.к. уже не доверяет вестибулярным рецепторам и больше надеется на зрение. А мышцы становятся скованными и спазмированными, начинает болеть шея, развиваются головные боли мышечного напряжения, меняется походка и тому подобное. Эмоциональная зона постепенно истощается, ведь она тратит свои силы на контроль того, что раньше выполнялось автоматически, поэтому уровень серотонина падает еще больше, развиваются тревога и депрессия, начинает снижаться память, концентрация внимания, возникает состояние «мутной головы». А любая дополнительная перегрузка рецепторов будет усиливать дискомфорт и ощущение неустойчивости. Зашли в супермаркет, где мелькает много людей - стало хуже. Поехали на автобусе - стало хуже. Понервничали - стало хуже. Посидели долго за компьютером в неудобной позе - стало хуже. Резко встали с кровати - стало хуже. А вот когда легли в кровать - вроде бы и ничего,т.к. поток информации от рецепторов минимальный. Так и получается, что страшно долго ходить и далеко от дома уходить. Разве что бежать к врачу. А связь вестибулярных рецепторов с мышцами шеи (да и всего тела, но именно движение шеи создает вращение головы, поэтому связей больше) создает миф о том, что голова кружится от остеохондроза (ведь шея стала скованной и болеть стала чаще).
Вот такой сенсорный конфликт приводит к тому, что наша психика начинает вмешиваться в естественный и автоматический контроль положения тела в пространстве и проявлять повышенную бдительность, внимание к своим ощущениям, что и приводит к хроническому субъективному головокружению, называемому ПППГ. Поэтому к этому заболеванию может привести все то, что повреждает нашу психику (тревога, панические атаки), внутреннее ухо (ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит), головной мозг и нервные окончания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), вызывает перенапряжение мышц (травмы головы и шеи, длительная работа за компьютером и т.п) и даже побочные эффекты лекарственных препаратов. Если провоцирующий фактор устранен и в течение 3 месяцев состояние пациента не нормализовалось, то нужно приступать к лечению ПППГ...
Лечение ПППГ
Данное заболевание лечить довольно трудно. Применялись различные методы, но большинство из них не показало каких либо хороших результатов. В настоящее время к лечению ПППГ применяется всего 3 подхода:
- Психотерапия.
Первое, с чего нужно начинать лечение - это информировать пациента о доброкачественном характере головокружения, о том, что это хорошо известная и потенциально излечимая проблема. Если снизить тревогу пациенту по поводу его состояния, то обычно головокружение значительно уменьшается. Нужно объяснить пациенту, что головокружение уменьшится, если он перестанет прислушиваться к своим ощущениям, будет отвлекать свое внимание от них. Психотерапевтическое лечение с использованием подходов когнитивно-поведенческой психотерапии значительно улучшает состояние у 75% пациентов [3] и даже приводит к улучшению осанки [4].
- Вестибулярная реабилитация
Чтобы снизить чувствительность вестибулярных, зрительных и мышечных рецепторов и уменьшить ощущение головокружения, нужно улучшить их согласованную работу. Это достигается с помощью вестибулярных упражнений. Эти упражнения нужно начинать очень осторожно и увеличивать нагрузку очень медленно, иначе самочувствие может ухудшиться и пациент прекратит лечение [5].
- Медикаментозное лечение
Наиболее частыми препаратами, рекомендуемыми для лечения ПППГ, являются антидепрессанты группы СИОЗС или СИОЗСН. Эти препараты увеличивают в головном мозге количество серотонина. Рецепторы серотонина находятся в вестибулярных путях головного мозга [2], поэтому препараты, накапливающие серотонин, могут оказывать прямое влияние на равновесие. Антидепрессанты показали многообещающие результаты в уменьшении головокружения и неустойчивости у большинства пациентов с ПППГ [6], однако качественных и масштабных исследований этих препаратов для лечения ПППГ не проводилось, поэтому уровень доказательств такого лечения считается довольно низким. Также известно, что у многих людей с ПППГ наблюдаются сопутствующие состояния, такие как тревога, перепады настроения и панические атаки. Приём СИОЗС и СИОЗСН может помочь облегчить эти симптомы и улучшить качество жизни, поэтому назначение СИОЗС и СИОЗСН широко рекомендуется при ПППГ. Клинический эффект обычно наблюдается через 8–12 недель, и, если препарат эффективен, его следует принимать не менее 1 года.
Подведем итоги.
Таким образом, на практике мы часто видим, что пациентам, страдающим ПППГ ставят диагнозы «остеохондроз», «ВСД», «ДЭП», «ВБН», что приводит к неэффективному лечению. ПППГ может длиться годами и чем раньше поставлен диагноз и назначено лечение, тем лучше результат. Поэтому неврологи должны быть знакомы с этим заболеванием, не уклоняться от постановки данного диагноза и знать варианты лечения, описанного выше.
Итак, резюмируя, что мы должны помнить:
- Персистирующее постурально-перцептивное головокружение — это распространенное хроническое функциональное расстройство, при котором пациенты жалуются на головокружение, шаткость и неустойчивость.
- Диагноз ставится на основании характерного клинического анамнеза, данные осмотра и обследования обычно не выявляют отклонений.
- ПППГ может сочетаться с заболеваниями вестибулярного аппарата, другими неврологическими и соматическими заболеваниями, а также психическими расстройствами, которые также могут вызывать головокружение, неустойчивость или шаткость походки.
- Своевременное установление диагноза является основой для дальнейшей реабилитации.
- Варианты лечения включают в себя реабилитационные вестибулярные упражнения для устранения головокружения и медикаментозную терапию, а также когнитивно-поведенческую терапию для устранения сопутствующих психологических проблем и могут привести к хорошим результатам.
Источники:
- Staab JP, Eckhardt-Henn A et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res . 2017;27(4):191-208.
- Balaban C. Neural substrates linking balance control and anxiety. Physiol Behav. 2002 Dec; 77(4-5): 469-475.
- Edelman S, Mahoney AEJ, Cremer PD. Cognitive behavior therapy for chronic subjective dizziness: a randomized, controlled trial. Am J Otolaryngol. 2012 Jul-Aug; 33(4): 395-401.
- Best C , Tschan R , Stieber N , et al . STEADFAST: psychotherapeutic intervention improves postural strategy of somatoform vertigo and dizziness. Behav Neurol. 2015: 2015: 456850.
- Whitney SL , Alghwiri AA , Alghadir A . An overview of vestibular rehabilitation. Handb Clin Neurol. 2016; 137: 187–205.
- Popkirov S, Staab JP, Stone J. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol. 2018 Feb; 18(1): 5-13.