ЛЕЧЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОГО СИНДРОМА. ПОМОГУТ ЛИ ТАБЛЕТКИ?

Из прошлой статьи мы знаем, что миофасциальный синдром, это не только мышечный спазм, а целый каскад биохимических и физиологических изменений. Это и воспаление, и ишемия мышцы, и сенситизация нервной системы. И основная проблема у пациентов с миофасциальным синдромом - это хронизация боли. Боль может длиться годами. И чем дольше она длится, тем сложнее помочь пациенту. Поэтому своевременное лечение - залог успеха. Что же делать, когда пациент мучается от боли, а врач ему диагностировал миофасциальный синдром? В этой статье мы поговорим о медикаментозном лечении.

Самый простой, дешевый и доступный способ - принять таблетку. И будет очень здорово, если она поможет, т.к. часто лечение миофасциального синдрома - очень сложная задача. Но прежде чем принимать таблетки, пациенту желательно поработать над собой, немного изменить свой образ жизни, а именно обратить внимание на [1]: 

• растягивающие упражнения - при растягивании мышц боли обычно уменьшаются.
• поддержание осанки - при правильной осанке уменьшается риск обострений, поэтому пациент должен мысленно напоминать себе о необходимости поддерживать тело в сбалансированном положении (например, не «сутулиться» во время работы) и использовать такие положения тела, которые обеспечивают наилучшее функционирование опорно-двигательного аппарата (например, поднимать тяжести за счет ног, а не спины).
• укрепляющие упражнения (фитнес) - способствуют улучшению выносливости мышц и переносимости физических нагрузок, а также улучшению осанки.
• кардионагрузки - улучшают общую выносливость и кровообращение организма.
  

К сожалению эти пункты часто не выполняются, поэтому пациентам назначается таблетка, т.е. медикаментозное лечение. Что может помочь?

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Являются эффективными и легко доступными препаратами при острой и подострой боли. Конкретно при миофасциальном синдроме не изучались, однако изучались при острых болях в спине [2]. Эти препараты могут иметь значительные побочные эффекты со стороны почек, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы и могут быть противопоказаны некоторым пациентам. Подходят только для короткого курса лечения. Если боли не прошли за 10-15 дней на фоне лечения, то стоит пересмотреть лечение, иначе риск побочных эффектов сильно увеличивается.
   Кстати, чтобы снизить риск побочных эффектов, НПВП можно применять местно, например, в виде пластырей. Так, в исследовании 2010 года изучался пластырь с диклофенаком при миофасциальном синдроме трапециевидной мышцы по сравнению с плацебо. Применение пластыря с диклофенаком уменьшило боли в трапеции и улучшило объем движений в шейном отделе позвоночника [3].
2. Местное применение лидокаина. В исследовании 2009 года показана эффективность лидокаинового пластыря у пациентов с миофасциальным синдромом при накладывании пластыря на триггерную точку каждые 12 часов в течение 4 дней [4].
3. Миорелаксанты. Это препараты, расслабляющие мышцы. Показали эффективность при миофасциальном синдроме, например, тизанидин уменьшает боль и улучшает сон и даже может рекомендоваться как препарат первой линии [5]. Также можно применять циклобензаприн [6]. Миорелаксанты расслабляют все мышцы, а не только те, в которых имеются триггерные точки, поэтому часто имеют побочные эффекты в виде слабости, сонливости, понижения АД. Однако их, в отличие от НПВП, можно применять длительно.
4. Антидепрессанты. Это препараты для лечения хронической боли. Если миофасциальный синдром длится более 3 месяцев и не помогают вышеуказанные препараты, то стоит рассмотреть лечение антидепрессантами. Развитие сенситизации нервной системы, снижение болевого порога, большое количество триггерных точек в различных мышцах тела - все это показания к назначению этих препаратов, даже если депрессии у пациента нет. Амитриптилин показал эффективность в снижении болезненности триггерных точек, находящихся в области головы и шеи у пациентов с хроническими головными болями напряжения [7]. Этот препарат уменьшает передачу болевых импульсов от миофасциальных тканей и снижает центральную сенсибилизацию. 
   Другой антидепрессант - дулоксетин, также показал эффективность при лечении хронической скелетно-мышечной боли [8], однако именно при миофасциальном синдроме его эффективность не изучалась.
   Эти препараты довольно часто вызывают побочные эффекты в виде сонливости, головокружения, тошноты, запоров/поносов, сухости во рту, что ограничивает их применение, несмотря на хорошую эффективность в лечении хронической боли.
5. Антиконвульсанты. Габапентин и прегабалин могут применяться при фибромиалгии, при которой выявляется большое количество триггерных точек в мышцах. При миофасциальном синдроме эти препараты не изучались. Однако учитывая их обезболивающий эффект и возможность длительного применения их можно рассмотреть при отсутствии эффекта от антидепрессантов [9].
6. Иньекционная терапия. «Золотым стандартом» лечения миофасциального синдром является введение в триггерную точку местного анестетика (чаще всего лидокаина) или сочетание его с гормоном - стероидом. Данный метод показал хорошие результаты и часто применяется многими специалистами. Однако многочисленные исследования, сравнивающие введение анестетиков с другими веществами и даже с физ. раствором показали одинаковый эффект [10]. Более того, если сравнить введение раствора с простым уколом «сухой иглой», без введения анестетика, то эффект также будет одинаковый [11]. Поэтому не важно что вводить в триггер, природа вводимого вещества не влияет на результат и «влажное» иглоукалывание терапевтически не превосходит «сухое» иглоукалывание, однако приносит меньше дискомфорта, чем укол «сухой иглой» [12]. Лечебный эффект приносит не вводимое вещество, а игла, которая разрушает триггерную точку, снижая ее патологическую активность [13]. Но поскольку введение лекарственных препаратов сопряжено с риском развития аллергии или побочных эффектов, то лучше применять сухое иглоукалывание для лечения миофасциального синдрома.
7. Ботулинотерапия. Перспективным является введение ботулотоксина в триггерные точки [14]. Ботулотоксин блокирует передачу нервного импульса на мышцу и этим самым снижает активность триггерной точки [15]. Эффект развивается постепенно, но сохраняется длительно [16]. Однако дороговизна этого метода ограничивает его применение.
   
   

   Пожалуй, это все медикаментозные методы. В следующей статье разберем немедикаментозное лечение миофасциального синдрома.

   
   

   
   Источники:
   
   

   1. Fricton J. Myofascial pain: Mechanisms to management. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2016 Aug;28(3): 289-311.
   2. Cashin AG, Wand BM, O'Connell NE, et al. Pharmacological treatments for low back pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2023; 4: CD013815.
   3. Hsieh L, Hong C, Chern S. Efficacy and side effects of diclofenac patch in treatment of patients with myofascial pain syndrome of the upper trapezius. J Pain Symptom Manag. 2010; 39: 116–125.
   4. Affaitati G, Fabrizio A, Savini A, et al. A randomized, controlled study comparing a lidocaine patch, a placebo patch, and anesthetic injection for treatment of trigger points in patients with myofascial pain syndrome: evaluation of pain and somatic pain thresholds. Clin Ther. 2009; 31: 705–720.
   5. Malanga G, Gwynn M, Smith R, Miller D. Tizanidine is effective in the treatment of myofascial pain syndrome. Pain Physician. 2002; 5: 422–432.
   6. Leite F, Atallah A, El Dib R, et al. Cyclobenzaprine for the treatment of myofascial pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD006830. 
   7. Bendtsen L, Jensen R. Amitriptyline reduces myofascial tenderness in patients with chronic tension-type headache. Cephalalgia. 2001; 20: 603–610.
   8. Smith H, Smith E, Smith B. Duloxetine in the management of chronic musculoskeletal pain. Ther Clin Risk Manag. 2012; 8: 267–277.
   9. Haviv Y, Rettman A, et al. Myofascial pain: an open study on the pharmacotherapeutic response to stepped treatment with tricyclic antidepressants and gabapentin. J Oral Facial Pain Headache. 2015 Spring; 29(2): 144-151
   10. Roldan CJ, Osuagwu U, Cardenas-Turanzas M, et al. Normal saline trigger point injections vs conventional active drug mix for myofascial pain syndromes. Am J Emerg Med 2020 Feb; 38(2): 311-316.
   11. Cummings T, White A. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systemic review. Arch Phys Med Rehabil. 2001; 82: 986–992.
   12. Ay S, Evcik D, Tur BS. Comparison of injection methods in myofascial pain syndrome: a randomized controlled trial. Clin Rheumatol 2010 Jan; 29(1) :19-23
   13. Desai MJ, Saini V, Saini S. Myofascial Pain Syndrome: A Treatment Review. Pain Ther. 2013 Jun; 2(1): 21-36.
   14. De Andres J, Cerda-Olmedo G, Valía JC, et al. Use of botulinum toxin in the treatment of chronic myofascial pain. Clin J Pain 2003 Jul; 19(4): 269-275
   15. Urits I, Charipova K, et al. Treatment and management of myofascial pain syndrome. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2020 Sep; 34(3): 427-448.
   16. Nicol AL, Wu II, Ferrante FM. Botulinum toxin type a injections for cervical and shoulder girdle myofascial pain using an enriched protocol design. Anesth Analg 2014;118(6):1326-1335.