Боль в различных участках нашего тела является основным поводом обращения к врачу любого профиля. Ведь боль говорит нам о фактическом или потенциальном повреждении тканей и органов, а значит требует вмешательства специалиста с целью исключить эти повреждения. Боли могут быть вызваны различными механизмами. Одна из самых частых причин, по которой пациенты обращаются к неврологу - это боли, связанные с опорно - двигательным аппаратом, а именно с мышечным компонентом.
Так уж сложилось в нашей неврологии, что боль очень часто сваливают на «остеохондроз позвоночника» и на этом диагностический поиск заканчивается. Неврологи часто смотрят на рентген, МРТ, а иногда и УЗИ, оценивают поражение нервов, корешков, чувствительность и рефлексы и, при отсутствии отклонений, диагностируют «неспецифическую скелетно-мышечную боль». Это современное и «умное» название остеохондроза. По сути, если назначать таблетки/уколы/капельницы, нам не важен источник боли. Ведь лекарственный препарат через кровеносную систему сам дойдет до источника боли и поможет пациенту. Быстро и просто. Однако применение медикаментов сопряжено с побочными действиями, ведь они действуют системно. Поэтому если по какой то причине таблетки/уколы/капельницы не работают или не подходят пациенту (плохая переносимость, аллергия или нежелание пациента принимать препараты), то нам нужно выявить источник боли, чтобы подействовать на него локально, исключив системное воздействие. Поэтому поиск источника боли является важным звеном диагностического процесса.
А наиболее распространенным источником боли является вовсе не позвоночник, как мы привыкли считать, а мышцы нашего тела, составляя 30% всех обращений по поводу боли [1]. Это, так называемая, миофасциальная боль или миофасциальный синдром.
Миофасциальный синдром представляет собой ограниченный спазм мышц, когда не вся мышца напряжена, а отдельный ее участок. Этот участок при пальпации мышцы определяется как уплотнение или тяж. Примечательно, что такая мышца может болеть как сама, так и давать боль на расстоянии от этой мышцы.
Посмотрите на рисунок:
У этого человека болит правая нога. Красным показана зона боли. И чем больше красного, тем сильнее чувствуется боль. Ну чем не «защемление седалищного нерва»? Только все тесты на седалищный нерв будут отрицательными. А вот в средней ягодичной мышце мы обнаружим уплотнение (показано крестиком). И если мы надавим на это уплотнение в мышце, то боль в ноге резко усилится. Эти уплотнения называют «триггерными точками». Триггер - означает «курок», «спусковой крючок», т.е. нажали на уплотнение в ягодице, а боль «стрельнула» в ногу. Помимо боли могут быть ощущение покалывания, онемения, жжения и даже вегетативные симптомы (потоотделение, покраснение и т.п.).
Триггерные точки могут быть активными и латентными. Латентная точка - «спящая», она не дает боли. Но из-за наличия зоны спазма мышца становится слабой и не может выполнять свою функцию [2]. А если надавить на это уплотнение или растянуть мышцу, то сразу же появится характерная боль. Активная же точка проявляется болью даже в покое и часто сопровождается спазмом всей мышцы. Чтобы латентная точка активизировалась, достаточно перегрузить мышцу неудобной позой, травмировать мышцу, понервничать, переохладиться… Т.е. все то, что вызывает напряжение мышц, может активировать латентную точку и привести к болевому синдрому. Длительное нахождение триггеров в мышце приводит к ее укорочению, болезненности и снижению мышечной силы.
Почему «синдром», а не «болезнь»? Мышца может сокращаться в ответ на действие многих факторов, поэтому важно искать причины формирования миофасциального синдрома. Это могут быть травмы мышц, хроническая их перегрузка неудобной (рабочей) позой, неправильная осанка, чрезмерная физическая активность. Психологический стресс приводит к активации триггерных точек [3]. Также к миофасциальному синдрому могут приводить воспаления суставов [4], системные заболевания, такие как гипотиреоз, дефицит витамина Д, дефицит железа [5], нарушения сна [6] и даже онкология [7]. Поэтому когда мы видим наличие триггерных точек в мышцах (особенно в разных регионах тела), то нужно обратить внимание на другие симптомы, чтобы исключить различные заболевания.
Если же заболевания исключены, то миофасциальный синдром считается первичным, т.е. болезнью. Следует обратить внимание на то как мы проводим свое время, нет ли в нашей повседневной деятельности факторов, приводящих к длительному напряжению мышцы - неудобная рабочая поза, постоянно повторяющиеся движения, ношение тяжести и т.п. Мышцы нашего тела устроены так, что они нуждаются в кратковременном отдыхе после каждого сокращения. Сократилась — расслабилась, сократилась — расслабилась… В таком режиме работы мышца успевает восстановить свои силы, получить из крови необходимые питательные вещества и вывести продукты обмена. Если мышца находится в напряжении дольше допустимого времени, то питательные вещества, находящиеся внутри ее клеток расходуются, а восполнить их не откуда, т.к. при спазме мышцы сжимаются мелкие сосуды - капилляры, и кровоток в мышце ухудшается. Возникает «энергетический кризис» [8]. Начинают выделяться вещества, которые приводят к воспалению. Воспаление нужно, чтобы расширить сосуды, вывести накопленные продукты обмена и сигнализировать мозгу, что в этом месте что то не так. Возникает боль. Если причина не ликвидирована, то процесс идет дальше. Вещества, выделяющиеся из мышцы, постоянно раздражают нервные окончания. Идет «бомбардировка» спинного и головного мозга нервными импульсами. Эти импульсы переходят на соседние нервные клетки, раздражая и возбуждая их. Это приводит к повышенной чувствительности нервных клеток, следствием чего является постоянное ощущение боли, идущей из мышцы даже тогда, когда мышца расслаблена. Это называется сенситизацией нервной системы [8]. А когда нам больно, то возникает защитная реакция - мышцы зажимаются, чтобы ограничить движение - вновь возникает спазм. Получается, возникает порочный круг - спазм вызывает боль, а боль вызывает спазм. Все это приводит к тому, что миофасциальный синдром может существовать годами. И развитие сенситизации часто приводит к необходимости назначения лекарственных препаратов, влияющих не только на мышцы, но и на нервную систему - антидепрессантов и антиконвульсантов. Эти препараты улучшают обработку болевых сигналов, идущих от мышц. Но об этом мы поговорим позже... А пока мы поняли, что миофасциальный синдром - это очень сложная проблема и дело не ограничивается одними мышцами.
Следует сказать, что ни по МРТ, ни по рентгену, ни по УЗИ практически невозможно поставить этот диагноз. Только ПАЛЬПАЦИЯ мышцы и воспроизведение при этом ХАРАКТЕРНОЙ боли может указать на это заболевание. Распознать триггерную точку непросто — для этого требуются специальные знания и большой практический опыт. А не распознав ее, помочь пациенту не всегда возможно. Как лечить миофасциальный синдром, поговорим в следующей статье.
Источники:
- Skootsky SA, Jaeger B, Oye RK. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med. 1989 Aug; 151(2): 157-160.
- Ge HY, Arendt-Nielsen L. Latent myofascial trigger points. Curr Pain Headache Rep 2011; 15:386.
- Mcnulty WH, Gevirtz RN, Hubbard DR, et al. Needle electromyographic evaluation of trigger point response to a psychological stressor. Psychophysiology 1994 May; 31(3): 313-316.
- Sanchez-Romero EA, Pecos-Martín D, Calvo-Lobo C, et al. Clinical features and myofascial pain syndrome in older adults with knee osteoarthritis by sex and age distribution: a cross-sectional study. Knee. 2019 Jan; 26(1): 165-173.
- Urits I, Charipova K, et al. Treatment and management of myofascial pain syndrome. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2020 Sep; 34(3): 427-448.
- Lin WC, Shen CC, Tsai SJ, et al. Increased risk of myofascial pain syndrome among patients with insomnia. Pain Med 2017; 18(8): 1557-1565.
- Ishiki H, Kinkawa J, Watanabe A, et al. Prevalence of myofascial pain syndrome in patients with incurable cancer. J Bodyw Mov Ther 2018 Apr; 22(2): 328-332.
- Shah JP, Thaker N, Heimur J, et al. Myofascial trigger points then and now: a historical and scientific perspective. PM R. 2015 Jul; 7(7): 746-761.