ЗНАЧИМОСТЬ УЗИ В ОЦЕНКЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

«Только на УЗИ Аня поняла, что привезла с моря не только ракушки…»

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является очень доступным, безвредным и информативным методом, благодаря чему широко используется в медицине. Очень широко… Даже слишком широко… Увлекаясь находками на УЗИ, мы забываем о пациенте и начинаем лечить то, чего нет…

Приведу типичную ситуацию из моей практики… Настолько типичную, что эти ситуации, мягко говоря, меня задолбали… Возможно, Вы даже узнаете себя в ней, в качестве пациента.

Итак, человеку 18-45 лет. Живет себе припеваючи и вроде бы все неплохо… Но тут начинает болеть голова. Или кружится… Или нарушился сон… Шея болит… В ушах шумит… Пациент приходит к неврологу, который, осмотрев бедолагу, ничего не находит и отправляет на УЗИ, наверное «что-то с сосудами». Придя на УЗИ, врач-диагност, увидев повышение скорости кровотока, выносит пациенту приговор заключение: «Признаки спазма сосудов головного мозга» и советует бежать скорее к неврологу, установив, что сосуды в мозге сужены, кровоснабжение нарушено, поэтому и болит голова. Невролог скорее назначает «сосудистые» препараты, волшебные капельницы, ноотропы, а состояние не улучшается… А если даже улучшается (не смотря на лечение, пациент поправился…), то человек, уверовав в волшебную силу препаратов с недоказанной эффективностью ноотропов, начинает дважды в год чистить сосуды проходить лечение у невролога, пополняя его карман. Вот скриншот из моей личной беседы с таким пациентом:

Пациент читает интернет, а там вообще жуть написана: спазм сосудов приводит к инсульту, повышению АД, инвалидности и т.п. Человек впадает в сильное тревожное расстройство с паническими атаками, депрессией, начинают неметь руки и ноги, учащается пульс, кружится голова, возникают пред- и обморочные состояния. Бедняга чувствует приближение инсульта и уже готов писать завещание...

Хочу в этой статье обсудить диагностическую значимость УЗИ и как можно проще объяснить механизмы этого обследования.

Ультразвук испускается определенным устройством, проникает на разную глубину (в зависимости от плотности тканей) и, возвращаясь обратно, улавливается специальным датчиком. Сканируя ткани с разной плотностью, можно видеть анатомию различных органов. Отражаясь от движущихся элементов (например, от эритроцитов крови), ультразвук «возвращается» с разной частотой, измеряя которую, можно оценить скорость движения этих элементов. Эти принципы и лежат в оценке кровотока в сосудах мозга (а также сердца, матки, почек и т.п.).

Теперь, об анатомии и физиологии сосудов. Кровеносный сосуд — это «трубка», которая может изменять свой просвет с помощью мышечной стенки. Это нужно для того, чтобы мозг регулировал поток крови, проходящий сквозь самого себя (это называется ауторегуляция кровотока). Количество протекающей крови через участок мозга одинаково и определяется общим количеством крови в организме, работой сердца и т.п. Если мозгу нужно больше кислорода и питательных веществ (например, когда человек занимается умственным трудом), то сосуды мозга расширяются, кровь течет более медленно. Если много не надо (или повышено АД и кровь под давлением «проталкивается» в сосуды мозга, наполняя его кровью и повышая внутричерепное давление), то сосуды сужаются, кровь течет более быстро, чтобы поскорее «проскочить» мозг и вернуться обратно к сердцу. Вспомните эффект резинового шланга: если его конец сжать, то струя воды вылетает с большой скоростью, но общий объем воды не изменится. Его можно изменить, только увеличив общее давление в системе. Поэтому, у нас существуют 3 параметра движения крови в сосудах:

1. Линейная скорость кровотока — скорость движения крови в см в секунду (см/с).
2. Объемная скорость кровотока — количество протекающей крови в единицу времени, измеряется в миллилитрах в минуту (мл/мин).
3. Степень сужения сосуда (стеноз) — выражается в процентах.

Надеюсь понятно, что линейная скорость кровотока и степень сужения сосуда могут изменяться и взаимосвязаны, а объемная скорость кровотока величина постоянная, во всяком случае должна быть такой, чтобы обеспечить адекватное кровоснабжение мозга. Именно когда запросы мозга в питательных веществах не совпадают с объемом притекающей крови (снижение объемной скорости кровотока), тогда и возникают проблемы с кровоснабжением, которые нужно лечить… И только тогда возникают КЛИНИЧЕСКИЕ проявления того или иного заболевания.

Итак, поставив датчик на область сосуда, УЗИст видит, как быстро течет кровь, т.е. он измеряет линейную скорость кровотока. Т.к. она зависит от степени сужения (стеноза) сосуда, то, зная скорость, можно предположить процент сужения сосуда. Объемную же скорость кровотока можно вычислить только по специальной формуле. У УЗИстов есть специальный график, я скопировал его из книги Лелюка В.Г. «Ультразвуковая ангиология», 2003 г., называется он «схема Спенсера» и наглядно демонстрирует особенности и соотношения этих параметров, вот он:

Зависимость величин линейной и объемной скорости кровотока от степени сужения просвета сосуда относительно диаметра артерии (схема Спенсера)

График прочитать нетрудно: синяя линия — линейная скорость кровотока, красная — объемная (поток крови), внизу, нижняя шкала — процент сужения сосудов. Итак, читаем справа налево:

• стеноз от 0 до 20% (норма) — скорость менее 100 см/с, поток 10 мл/мин
• стеноз 40% — скорость менее 100 см/с, поток 10 мл/мин
• стеноз 50% — скорость 100 см/с, поток 10 мл/мин
• стеноз 60% — скорость 150 см/с, поток 10 мл/мин
• стеноз 70% — скорость 250 см/с, поток 9 мл/мин. НАКОНЕЦ ТО!!! Вот теперь видим: кровоснабжение начинает нарушаться, поток крови уменьшается. Самое интересное, что на этом этапе клинических проявлений нет, т.к. мозг включает компенсацию — расширяет рядом лежащие сосуды (коллатерали), чтобы по ним доставить кровь к месту сужения сосуда. Если коллатерали развиты плохо, (например у пожилых людей забиты атеросклеротическими бляшками), то в этом случае могут быть клинические проявления. Согласно автору монографии, стеноз до 60% никак не влияет на кровоток, более 60 — организм «включает» компенсацию (это считается ТЕОРЕТИЧЕСКИ, нарушение кровотока может быть, а может и не быть, т.е. неизвестно). Смотрим далее:
• стеноз 80% — скорость резко взлетает до 450 см/с, но поток уже не справляется и падает до 7 мл/мин.
• более 80% — уже падает и линейная скорость кровотока (слишком сильное сужение, кровь уже не проходит через сужение), прогрессивно падает объемный поток крови. На этом этапе компенсация уже не работает (декомпенсация) и возникает ишемия — нарушение кровоснабжения. Это может закончиться повреждением клеток мозга (возникает ишемический инсульт), сердца (инфаркт миокарда) и т.п.

Что можно понять из этого графика? А то, что для нормальной работы мозга достаточно 30-40% просвета сосуда и на что бы вы не жаловались, но если процент сужения меньше 70%, то он не является причиной вашего состояния и лечить это сужение не нужно. Выяснить возможную причину сужения (стресс, перепады АД, прием некоторых лекарственных препаратов и т.п.) — да, лечить — нет. Если же процент сужения высокий, головная боль и головокружение вас не сильно волновать будут (там будут более серьезные симптомы). Голова болит чаще при расширении сосудов, а не при их спазме (об этом я писал уже, см. тэг "спазм сосудов") и в 98% случаев не требует проведения УЗИ сосудов головного мозга. «Когда же делать УЗИ сосудов?» — спросите вы. К этому обследованию есть вполне четкие показания, когда действительно этот вид диагностики окажет нам реальную помощь и позволит избежать серьезных заболеваний… Об этом тоже есть отдельная статья… Кому интересно, ищем по тэгам...