Иногда причиной хронической тазовой боли является «защемление тазового нерва» или «тазовая невралгия». На самом деле это довольно редкая причина ХТБ, однако с целью ее диагностировать пациентов с тазовой болью часто направляют к неврологу. Какие же нервы могут ущемляться и вызывать тазовую боль?
И самый важный нерв - срамной нерв, nervus pudendus, а заболевание, которое он вызывает - пудендальная невралгия. Его еще часто ошибочно называют «половым нервом», а болезнь «невралгией полового нерва». С этим заболеванием пациенты редко обращаются к врачу, т.к. зона боли находится в области половых органов, поэтому к врачу идти «стыдно». Не зря название нерва «pudendus» переводится с латыни как «позорный, постыдный, срамной», а не половой. Вот такая «позорная» невралгия мешает обратиться за помощью и, как следствие, точная частота заболевания неизвестна, а врачам трудно распознать и лечить эту болезнь, т.к. не хватает опыта [1].
В подавляющем большинстве случаев срамной нерв сдавливается в канале, образованном седалищной костью и внутренней запирательной мышцей, так называемом канале Алькока. Как раз в области седалищного бугра. По пути в этот канал нерв проходит через грушевидную мышцу, поэтому при ее спазме также может травмироваться. Но наиболее распространенными причинами пудендальной невралгии являются езда на велосипеде и, в меньшей степени, верховая езда. Оба эти действия включают длительное сидение с циклическими толчками, приводящими к повреждению срамного нерва в области седалищного бугра. Нерв сдавливается между седлом и седалищным бугром. Примерно 7-8% велосипедистов страдают пудендальной невралгией [1].
Ущемление или травма нерва может произойти в результате хирургического вмешательства на органах таза, в основном при гинекологических и урологических операциях. Также срамной нерв может быть поражен у женщин во время родов, когда головка рождающегося ребенка натягивает ткани, что вызывает растяжение нерва и его травматизацию. Длительное сидение, инфекция простого герпеса, опухоли тазовой области, хронические запоры также являются провоцирующим фактором в развитии пудендальной невралгии [2].
Посмотрите на рисунок:
Видите, волокна срамного нерва идут к половым органам, промежности, прямой кишке. Поэтому и боли будут локализоваться в этих местах. Боли обычно односторонние, жгучие, простреливающие, колющие, усиливающиеся при сидении, к вечеру и обычно отсутствуют утром при пробуждении. Иногда пациенты описывают боль как ощущение «инородного тела» во влагалище, уретре или прямой кишке. Часто отмечается повышенная кожная чувствительность (гиперпатия) в зоне половых органов, что приводит к непереносимости тесной одежды и нижнего белья, а также болезненному половому акту (поверхностной диспареунии). У мужчин нередко встречается ухудшение эрекции. Снижается частота оргазмов и удовольствие от половой жизни. Если пропальпировать зону седалищного бугра, где ущемлен нерв, то она окажется резко болезненной на стороне сдавления и боли могут отдавать (но не всегда) в промежность.
Как видите, симптомы могут быть разные, что затрудняет диагностику пудендальной невралгии. Для того, чтобы избежать ошибок в установлении диагноза, в 2006 году группа французских ученых собрались в г. Нант и разработали критерии болевых ощущений, по которым можно легко диагностировать пудендальную невралгию. Эти критерии получили название «Нантских критериев пудендальной невралгии», я их приведу ниже, они до сих пор актуальны [3]:
- Боль в области срамного нерва - важно, что затрагивается вся область от анального отверстия до клитора (у женщин) или головки полового члена (у мужчин). Если беспокоит боль изолированно в области копчика, ягодиц, лобка, то это не пудендальная невралгия.
- Усиление боли в положении сидя - причем имеет значение именно фактор давления, т.е. если пациент сидит на унитазе, то боли облегчаются, т.к. давления на область седалищного бугра нет.
- Боль не пробуждает пациентов ото сна - раз нет давления на область седалищного бугра, то и нет боли. Однако перед засыпанием боли могут беспокоить и могут мешать уснуть, но ночью пациенты обычно не просыпаются.
- Боль без объективных нарушений чувствительности - это важный критерий, т.к. срамной нерв несет в своем составе чувствительные волокна и теоретически при его поражении должно быть снижение чувствительности в области половых органов. Однако этого не происходит, т.к. зоны иннервации срамного нерва перекрываются с другими чувствительными нервами (подвздошно-паховый, бедренно-половой, задний кожный нерв бедра и др.), которые компенсируют эти чувствительные нарушения. Если мы видим снижение чувствительности в области гениталий, то это больше говорит о высоком поражении, например корешков «конского хвоста» или крестцового сплетения.
- Боль облегчается анестезией срамного нерва - если провести блокаду нерва, то это даст временное облегчение боли при пудендальной невралгии. Однако это неточный критерий, т.к. облегчение боли может быть и при других болевых синдромах таза, поэтому этот критерий нужно учитывать в комплексе с предыдущими.
Если имеются первые 4 критерия, то нужно провести диагностическую блокаду срамного нерва. Если боли уменьшились, то у пациента с высокой долей вероятности имеется пудендальная невралгия.
Чем же ее лечить? Каких либо качественных исследований по этому поводу не проводилось. Как при любой нейропатической боли (боль, связанная с раздражением нервов) назначаются антиконвульсанты (габапентин, прегабалин). Если боли хронические (более 3 месяцев), то могут быть эффективны антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин). При пудендальной невралгии часто выявляются болезненные мышечные спазмы тазового дна, поэтому могут быть назначены миорелаксанты (тизанидин, циклобензапрен) и мануальная терапия тазового дна [4]. Мануальными методами можно расслабить мышцы (особенно грушевидную и внутреннюю запирательную), уменьшив натяжение срамного нерва. Если ее проведение невозможно, то проводится ботулинотерапия мышц тазового дна.
При неэффективности консервативного лечения проводится лечение блокадами. Вводятся анестетик и гормон прямо в канал Алькока. Желательно использовать рентгеновский или ультразвуковой контроль, чтобы быть уверенным в точности выполнения процедуры. Обычно проводится серия из 3 блокад, если она не дает облегчения боли, то возникают показания к оперативному лечению - декомпрессии нерва.
Очень редко поражаются другие нервы, идущие к тазовой зоне. Это подвздошно-паховый, подвздошно-подчревный и бедренно-половой нервы. Эти нервы проходят между мышцами живота, выходят на переднюю брюшную стенку и идут к коже нижней части живота, лобковой зоне, половым органам.
На рисунке показаны места к которым идут эти нервы:
Самая частая причина поражения вышеуказанных нервов - операции на брюшной полости и органах малого таза. Примерно в 2% случев гинекологических операций повреждаются нервы брюшной стенки [5]. Хирург во время операции разрезает ткани, раздвигает их, останавливает кровотечение коагулируя и перевязывая сосуды. Нервы эти очень тонкие и незаметные и легко могут быть повреждены, перерезаны, растянуты, зажаты в рубцах и спайках. Пациенты вскоре после операций (а иногда через несколько месяцев) отмечают боли жгучего, стреляющего характера в зонах, к которым идут эти нервы, а также снижение чувствительности по ходу нервов. Если выполнить блокаду указанных нервов, то боли временно проходят, что подтверждает диагноз.
Лечение повреждений этих нервов «выжидательное». Послеоперационные нейропатии проходят самостоятельно в течение 6 месяцев [5]. Если «защемление тазового нерва» диагностировано сразу после операции, то можно устранить причину (срезать шов, удалить гематому, сдавливающую нерв и т.п.). Если же устранить причину не удается, то проводится симптоматическое лечение - применяются обезболивающие препараты, антиконвульсанты, антидепрессанты, блокады, физиолечение. Если консервативное лечение не помогает, то проводится оперативное лечение - часть нерва удаляется. В этом случае боли проходят, но онемение в области иннервации удаленного нерва остается на всю жизнь.
Источники:
- Murer S, Polidori G, et al. Advances in the therapeutic approach of pudendal neuralgia: a systematic review. J Osteopath Med. 2021 Nov 22;122(1):1-13.
- Aoun F, Alkassis M, et al. Sexual dysfunction due to pudendal neuralgia: a systematic review. Transl Androl Urol. 2021 Jun; 10(6): 2500-2511.
- Labat JJ, Riant T, et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008; 27:306.
- Hibner, M, Desai, N, Robertson, LJ, Nour, M. Pudendal neuralgia. J Minim Invasive Gynecol. 2010; 17: 148–53.
- Bohrer JC, Walters MD, Park A, et al. Pelvic nerve injury following gynecologic surgery: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2009 Nov; 201(5): 531. e1-7.