МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТАЗОВОГО ДНА

Хочу написать отдельную статью про мануальную терапию мышц тазового дна. За рубежом чаще встречается термин «физиотерапия тазового дна», а мануальная терапия является частью физиотерапии. Вообще в зарубежной медицине есть специалист - физиотерапевт и он отличается по своим функциям от нашего, отечественного физиотерапевта. Он занимается тем, что разрабатывает для пациента физические упражнения (по аналогии с нашим врачом ЛФК), проводит мануальную терапию (по аналогии с нашим врачом мануальным терапевтом), применяет физические методы лечения, такие как ультразвуковая и магнитотерапия, ударно-волновая терапия, электростимуляция и т.п. (по аналогии с нашим врачом физиотерапевтом), подбирает ортезы и протезы для реабилитации (у нас этим занимается врач ортопед) и тому подобное.


Видите, в одном зарубежном специалисте сочетаются сразу несколько наших отечественных. В этом его уникальность. И в реабилитации мышц тазового дна физиотерапии, а именно ее зарубежному эквиваленту, уделяется очень большое значение. Ну и акцент в большей степени делается на мануальную терапию. При хронической тазовой боли, вызванной любыми причинами, практически в 85% случаев выявляются болезненные, напряженные и укороченные мышцы тазового дна [1]. И улучшение их функции в значительной степени улучшает состояние пациентов. Кроме того, мануальная терапия является эффективным и безопасным методом, практически лишенным побочных эффектов. Мануальная терапия показана практически всем пациентам, страдающим тазовой болью и является методом первой линии терапии, т.е. начинать лечение нужно именно с нее. Но наше общество слишком консервативно и часто все, что касается области половых органов, воспринимается негативно. Вследствие этого мануальная терапия тазового дна мало распространена в России и найти специалиста, работающего с тазовым дном, очень сложно. Поэтому буду стараться просвещать наше общество с помощью своих статей.


Итак, мышцы тазового дна имеют особенности - в них мало проприорецепторов, т.е. эти мышцы трудноощущаемые. Пациенту трудно понять какая мышца болит, еще труднее научиться самостоятельно или с помощью упражнений расслаблять укороченные мышцы. Нужно очень долго тренировать свое «воображение», чтобы почувствовать эти мышцы, понять, расслаблены они или нет. Поэтому нужен «помощник» в виде специалиста, работающего с тазовым дном. 


Еще в 1930-х годах доктор из США, Джордж Тиле (G. Thiele), описал, что при боли в копчике выявляются болезненные спазмы мышц тазового дна - копчиковой мышцы и мышцы, поднимающей задний проход. Доктор указал, что наиболее неблагоприятная травмирующая поза для развития кокцигодинии (боли в копчике) возникает во время просмотра телевизора, т.е. сидя. В то время кокцигодинию часто называли «телевизионной болезнью». При этом копчик смещается кпереди, мышцы находятся в укороченном состоянии и не могут расслабиться. Что касается лечения, Джордж Тиле предлагал разминать мышцы таза, введя указательный палец в задний проход. Эта техника оказалась очень эффективной и актуальна до сих пор. Результатом работ доктора Дж. Тиле в 1963 году вышла его статья [2], где он поделился огромным опытом лечения заболеваний мышц таза, подробно описав технику проведения массажа, который впоследствии стал называться «массажем Тиле» (Thiele's massage). Из 324 пациентов доктора 223 человека лечились одним только массажем. Из них 142 (63,7%) были полностью вылечены, а еще у 60 (27,0%) наступило значительное улучшение. Таким образом автор сообщил о 90,7% эффективности своего метода, когда пациенты либо полностью вылечились, либо почувствовали облегчение до такой степени, что посчитали, что не нуждаются в дальнейшем лечении. Следует отметить, что массаж доктор проводил ежедневно в течение 5-6 дней, затем через день в течение 7-10 дней, затем еще реже до полного исчезновения боли. Улучшение обычно было заметно через 7-10 дней массажа.


Доктор Тиле описал, что у многих его пациентов, страдающих болью в копчике, имелись также и такие сопутствующие симптомы, как диспареуния (боль при половом акте), вагинизм, боли при мочеиспускании, боли во влагалище у женщин, в передней части промежности у мужчин. Большинство этих симптомов регрессировали после массажа мышц тазового дна. Его работа по болям в области копчика остается актуальной до сих пор, а массаж, названный его именем применяется физиотерапевтами, работающими с тазовым дном, во всем мире. В дальнейшем массаж Тиле стал дорабатываться такими техниками мануальной терапии, как постизометрическая релаксация тазового дна, реципрокное торможение, ишемическая компрессия. В технике, описанной Maigne массаж Тиле дополнялся удержанием копчика в состоянии разгибания [3]. У женщин стали стали применяться техники, проводимые через влагалище (вагинальный массаж Тиле) [4, 5], которые оказались эффективными при вульводинии, интерстициальном цистите, диспареунии, вагинизме и других заболеваниях малого таза. Последнее десятилетие накоплен немалый опыт лечения мышц тазового дна мануальными техниками. И большинство специалистов отмечает его высокую эффективность.


Пальцем, введенным во влагалище или прямую кишку, специалист находит в мышцах таза болезненные уплотнения (триггерные точки), разминает их, растягивает, делая более эластичными. Результатом является улучшение функционирования мышц тазового дна, улучшение кровоснабжения органов малого таза, уменьшение болей. Да, это немного неприятно, немного болезненно, интимно, но эффективно и безопасно. Выбор за пациентом: стесняться, бояться и терпеть боль годами, либо довериться специалисту и за несколько месяцев улучшить состояние своего здоровья. Продолжительность сеансов 45-60 минут 1 или 2 раза в неделю в течение 8-12 недель. Чем дольше длятся симптомы хронической тазовой боли, тем обычно длительнее лечение. Некоторым пациентам требуется лечение в течение 1 года и дольше. Примерно 63% пациентов отмечают улучшение самочувствия и это очень хороший результат [6]. 


Только улучшив состояние мышц тазового дна можно приступать к самостоятельно выполняемым упражнениям, направленным на растяжки и укрепление мышц, а также на улучшение контроля за тазовым дном. 

Такой подход, сочетающий мануальные техники и упражнения позволит надолго сохранить здоровье мышц и органов малого таза.


Источники:


  1. Moldwin RM, Fariello JY. Myofascial trigger points of the pelvic floor: associations with urological pain syndromes and treatment strategies including injection therapy. Curr Urol Rep. 2013 Oct; 14(5): 409-417.
  2. Thiele GH. Coccygodynia: cause and treatment. Dis Colon Rectum. 1963 Nov-Dec: 6: 422-436
  3. Maigne JY, Chatellier G, Faou ML, Archambeau M. The treatment of chronic coccydynia with intrarectal manipulation: a randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31:E621.
  4. Oyama IA, Rejba A, Lukban JC et al. Modified Thiele massage as therapeutic intervention for female patients with interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction. Urology . 2004 Nov;64(5):862-5.
  5. Moreira da Silva AP, Montenegro ML, et al. Perineal Massage Improves the Dyspareunia Caused by Tenderness of the Pelvic Floor Muscles. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017 Jan; 39(1): 26-30.
  6. Bedaiwy MA, Patterson B, Mahajan S. Prevalence of myofascial chronic pelvic pain and the effectiveness of pelvic floor physical therapy. J Reprod Med 2013; 58:504.