ВУЛЬВОДИНИЯ. ПОЧЕМУ БОЛИТ ВЛАГАЛИЩЕ

Одним из проявлений хронической тазовой боли является вульводиния. По статистике от 8 до 12% женщин в течение жизни испытывают боли в области половых органов [1], мешающие вести активную половую жизнь, нарушая мочеиспускание, вызывая нарушения сна и депрессивные расстройства. И часто причину этих болей обнаружить очень трудно. Тогда это состояние выделяется в отдельное заболевание и носит название «вульводиния».

В 2015 году 3 сообщества - Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний, Международное общество по изучению сексуального здоровья женщин и Международное общество тазовой боли пришли к соглашению, чтобы избежать путаницы с терминами, что «вульводиния» - это болезнь, не имеющая причины, т.е первичная, а если причина ее известна, то это будет «вульварная боль вследствие специфического заболевания» [2]. В современной классификации термин «вульводиния» заменен на синдром первичной вульварной боли [3], но я буду по старинке применять термин «вульводиния», подразумевая под этим, что эта болезнь не имеющая четких причин. 

Итак, вульводиния - это боль в области вульвы (женских половых органов), длящаяся не менее 3 месяцев и не имеет какой либо конкретной причины.

О каких причинах идет речь? Их семь [2]. Если мы их выявили, то отправляем пациентку к профильному специалисту. Итак:

1. Инфекции - кандидоз, герпес и др.
2. Воспалительные заболевания - склерозирующий лихен, аутоиммунные заболевания.
3. Опухоли.
4. Неврологические заболевания - постгерпетическая невралгия, пудендальная невралгия, невромы.
5. Травмы - например после родов.
6. Ятрогенные причины - после операций, химиотерапии.
7. Гормональные - лактационная аменорея, мочеполовой синдром менопаузы. 

Наличие боли в половых органах (влагалище, клиторе) в течение 3 месяцев при отсутствии этих причин будет говорить о вульводинии. Эти боли могут возникать при половом акте, введении тампона, тесной одежде, длительном сидении, езде на велосипеде или других видах спорта. Боль может появиться сразу после воздействия или через некоторое время после него. В этом случае говорят о спровоцированной вульводинии. Реже боли и дискомфорт возникают спонтанно, сами по себе, без всякого воздействия. Это спонтанная вульводиния. Чаще страдают женщины в возрасте от 20 до 60 лет, но симптомы могут начаться в детстве или подростковом возрасте. Боль может быть очень сильной, чтобы ограничивать (и даже исключать) половую жизнь, вызывать психологический стресс, ухудшать отношения в семье и отрицательно влиять на повседневную деятельность.

Почему возникает эта болезнь? Считается, что вульводиния не является прямым заболеванием половых органов. Она возникает из-за дисфункции центральной и периферической нервной системы [23], которая путает сигналы, поступающие из половых органов, интерпретируя их как болевые, в то время как они могут быть разной природы [4]. Женщины, страдающие вульводинией, также часто страдают от других форм хронической боли (хронические головные боли напряжения, мигрень, фибромиалгия, интерстицальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря и т.п.). Триггерами (провоцирующими факторами) вульводинии могут быть бактериальные инфекции, кандидоз или травматические события, такие как роды, операции или психологическая травма. Исследования показали, что у 80% женщин страдающих вульводинией в области входа во влагалище разрастаются нервные волокна [5], они и дают неправильные сигналы в нервную систему. Плотность этих волокон увеличивается и проникновение во влагалище становится очень болезненным. Существует даже характерный тест с ватной палочкой, который является очень специфичным для вульводинии: если прикоснуться ватной палочкой ко входу во влагалище, то возникнут болезненные ощущения, не пропорциональные силе давления. Этот тест обязательно врач должен провести, чтобы диагностировать вульводинию.

Как лечить? Разумеется, вначале гинеколог проводит полное гинекологическое обследование и лечение выявленных отклонений. Если при нормализации всех показателей женского здоровья симптомы вульводинии не уменьшатся, тогда приступаем к лечению. 

И в первую очередь это коррекция образа жизни [6]:

• Гигиена половых органов - никаких мыл, шампуней, парфюмерии. Только вода. А также белая мягкая туалетная бумага без запаха. Чтобы не было дерматитов, раздражения, аллергии.
• Белье - не стягивающее, хлопковое, мягкое, свободное. Ночью лучше без него. Чулки вместо колготок. Юбка вместо узких джинсов/брюк. Мокрые купальники и тренировочную одежду снимаем при первой же возможности.
• Облегчение симптомов - использование лубрикантов (смазок) на водной основе при половом акте, прикладывание льда или прохладных компрессов уменьшает боль и отек, иногда помогают теплые ванночки, избегаем велосипедов, велотренажеров и всего, что давит на область половых органов.
• Снижение стресса - стресс всегда ухудшает симптомы. Все, что вас расслабляет и приносит положительные эмоции - приветствуется.
• Диета - меньше оксалатов (орехи, щавель, петрушка, фасоль), алкоголя, а вот кокос, авокадо, соевое масло, оливки, масла с витамином Е уменьшают симптомы.
• Упражнения - про велотренажер писал выше, а вот йога, растяжки мышц бедер, спины, ягодиц, живота могут быть вполне полезны. Помним, что упражнения Кегеля не рекомендуются, т.к. могут усилить симптомы [7].

Мануальная терапия

Если изменения образа жизни не помогают, то рекомендуется мануальная терапия тазового дна. О ней я писал ранее тут. Большинство медицинских ассоциаций рекомендуют мануальную терапию тазового дна в качестве ОСНОВНОГО метода лечения вульводинии из-за многочисленных исследований, демонстрирующих эффективность лечения [6, 23]. Мышцы тазового дна у женщин с вульводинией обычно неэластичные и со сниженной способностью к расслаблению [8, 9]. В них часто обнаруживаются миофасциальные триггерные точки и повышенное мышечное напряжение. А под действием мышечного гипертонуса снижается кровоток в тканях таза, усиливается и без того повышенная чувствительность периферических нервов (ноцицепторов), поддерживается воспаление и усиливаются боли. Мануальная терапия тазового дна помогает восстановить правильную длину мышц, уменьшить мышечное напряжение, улучшить мышечное расслабление и уменьшить боль, что в конечном итоге восстанавливает функцию всех органов малого таза [10]. После проведения мануальной терапии дома желательно выполнять растяжки мышц живота, бедер, таза, нижних конечностей и спины, применять техники релаксации и дыхательные упражнения. Некоторым мануальным техникам можно обучить пациента для самостоятельного выполнения. Вагинальные расширители могут быть рекомендованы для нормализации тонуса мышц, снижения чувствительности влагалища и восстановления сексуальной функции [11].

Психотерапия

Психотерапевтические вмешательства направлены на уменьшение боли, восстановление сексуальной функции и укрепление отношений в паре, воздействуя на мысли, эмоции, поведение и взаимодействие с половым партнером, связанные с диспареунией (болью во время полового акта), которая очень часто встречается при вульводинии. Когнитивно-поведенческая психотерапия дает хорошие результаты, которые сохраняются в течение 1 года [12]. Вмешательства могут проводиться в индивидуальном, парном или групповом формате .

БОС- терапия

Это, так называемая биологическая обратная связь. Если на мышцу поместить датчик, который реагирует на мышечное сокращение, то он будет преобразовывать сигналы в визуальные и выводить их на экран. Таким образом, пациент будет видеть, расслаблена мышца или напряжена. И теперь, можно учиться напрягать и расслаблять мышцы, результат будет виден на экране. Так улучшается контроль за мышцами тазового дна. См. рисунок ниже.

Сочетание упражнений, терапии БОС, мануальной терапии и применения расширителей дают хорошие результаты - практически в 80% случаев [13].

Медикаментозное лечение

Если безмедикаментозное лечение неэффективно или по каким либо причинам невозможно, то добавляются медикаменты [3].

Эпизодическое использование 2% или 5% мази лидокаина может облегчить боль и дискомфорт, связанные с вульводинией, особенно перед половым актом. Если применять очень часто, то может развиться контактный дерматит.

Гормональные крема, содержащие эстрадиол, тестостерон - могут быть эффективны, особенно у женщин с атрофическими изменениями вульвы.

Иногда применяют вагинальные свечи с диазепамом, но он может всасываться в кровь и при длительном применении вызывать зависимость. Поэтому рекомендуется только для короткого периода применения.

Антидепрессанты. Как для лечения любой хронической боли антидепрессанты с противоболевым эффектом могут применяться при лечении вульводинии. Это препараты амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин, милнаципран. Есть небольшое исследование по эффективности милнаципрана, показавшего эффективность при спровоцированной вульводинии [14].

Антиконвульсанты. Среди трех антиконвульсантов, одобренных для лечения хронических (нейропатических) болевых синдромов (габапентин, прегабалин, карбамазепин) при вульводинии изучался габапентин. В небольших исследованиях он показал эффективность при лечении болевого синдрома [15] и улучшении сексуальной функции [16] у женщин с вульводинией.

Противогрибковые препараты. Кандидозный вульвовагинит является частым сопутствующим диагнозом у пациентов с вульводинией. Обычно назначается флуконазол для терапии кандидозного вульвовагинита. Недавнее исследование другого противогрибкового средства, итраконазола, показало значительное уменьшение вульвовагинальной боли у пациенток с отрицательным анализом на грибки и после неудачного лечения флуконазолом [17].

Ботулинотерапия. Является перспективным, безопасным, но дорогим методом лечения [18].

Акупунктура. Лечение иглоукалыванием может уменьшить боль в половых органах, диспареунию и улучшить сексуальную функцию [19].

Лазеротерапия. Представляется безопасным и эффективным методом лечения вульводинии [20].

Чрезкожная электростимуляция может также быть эффективна для лечения вульводинии в краткосрочной перспективе (3 месяца) [21].

Ну и как всегда, если ничего не помогает, то проводится операция - вестибулэктомия. Она позволяет надолго избавить пациентов от изнуряющих болей [22].

Лечение вульводинии долгое, медленное, нудное, с невысокой эффективностью. Как видите, универсального лечения, подходящего всем пациенткам нет. Поиск правильной терапии требует проб и ошибок, времени и терпения. Подход комплексный, с привлечением нескольких специалистов (гинеколог, невролог, психотерапевт/сексолог, мануальный терапевт, физиотерапевт, врач/инструктор ЛФК и др.). Только с помощью такого подхода можно помочь женщинам с этим непростым заболеванием.

Источники:

1. Bonham A. Vulvar vestibulodynia: strategies to meet the challenge. Obstet Gynecol Surv 2015; 70:274.
2. Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, et al. 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia. Obstet Gynecol . 2016 Apr;127(4):745-751.
3. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. European Association of Urology. 2022. https://uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain (Accessed on November 22, 2022).
4. Pukall CF, Strigo IA,, Binik YM, et al. Neural correlates of painful genital touch in women with vulvar vestibulitis syndrome. Pain . 2005 May;115(1-2):118-27.
5. Halperin R, Zehavi S, Vaknin Z, et al. The major histopathologic characteristics in the vulvar vestibulitis syndrome. Gynecol Obstet Invest 2005; 59:75.
6. Committee Opinion No 673 Summary: Persistent Vulvar Pain. Obstet Gynecol. 2016; 128(3): 676–677.
7. FitzGerald MP, Kotarinos R. Rehabilitation of the short pelvic floor. II: Treatment of the patient with the short pelvic floor. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14: 269.
8. Gentilcore-Saulnier E, McLean L, Goldfinger C, Pukall CF, Chamberlain S. Pelvic floor muscle assessment outcomes in women with and without provoked vestibulodynia and the impact of a physical therapy program. J Sex Med . 2010 Feb; 7 (2 Pt 2): 1003-22.
9. Morin M, Binik YM, Bourbonnais D, et al. Heightened pelvic floor muscle tone and altered contractility in women with provoked vestibulodynia. J Sex Med. 2017;14(4):592‐600.
10. Prendergast SA. Pelvic Floor Physical Therapy for Vulvodynia: A Clinician's Guide. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017 Sep;44(3):509-522.
11. Murina F, Bernorio R, Palmiotto R. The use of amielle vaginal trainers as adjuvant in the treatment of vestibulodynia: an observational multicentric study. Medscape J Med . 2008 Jan 30;10(1):23.
12. Masheb RM, Kerns RD, Lozano C, et al. A randomized clinical trial for women with vulvodynia: Cognitive-behavioral therapy vs. supportive psychotherapy. Pain. 2009 Jan; 141(1-2): 31-40.
13. Morin M, Dumoulin C, Bergeron S, et al. Multimodal physical therapy versus topical lidocaine for provoked vestibulodynia: a multicenter, randomized trial.Am J Obstet Gynecol . 2021 Feb;224(2):189.e1-189.e12.
14. Brown C, Bachmann G, Foster D, et al. Milnacipran in provoked vestibulodynia: efficacy and predictors of treatment success. J Low Genit Tract Dis. 2015; 19: 140.
15. Harris G, Horowitz B, Borgida A. Evaluation of gabapentin in the treatment of generalized vulvodynia, unprovoked. J Reprod Med 2007; 52: 103.
16. Bachmann GA, Brown CS, Phillips NA, et al. Effect of gabapentin on sexual function in vulvodynia: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2019; 220:89.e1.
17. Rothenberger R, Jones W, MacNeill C. Itraconazole Improves Vulvodynia in Fungus Culture-Negative Patients Post Fluconazole Failure. Sex Med 2021; 9:100383.
18. Diomande I, Gabriel N, Kashiwagi M, et al. Subcutaneous botulinum toxin type A injections for provoked vestibulodynia: a randomized placebo-controlled trial and exploratory subanalysis. Arch Gynecol Obstet. 2019 Apr. 299 (4): 993-1000.
19. Schlaeger JM, Xu N, Mejta CL, et al. Acupuncture for the treatment of vulvodynia: a randomized wait-list controlled pilot study. J Sex Med 2015; 12:1019.
20. Lev-Sagie A, Kopitman A, Brzezinski A. Low-Level Laser Therapy for the Treatment of Provoked Vestibulodynia-A Randomized, Placebo-Controlled Pilot Trial. J Sex Med 2017; 14:1403.
21. Murina F, Bianco V, Radici G, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation to treat vestibulodynia: a randomised controlled trial.BJOG . 2008 Aug;115(9):1165-70.
22. David A, Bornstein J. Evaluation of Long-Term Surgical Success and Satisfaction of Patients After Vestibulectomy. J Low Genit Tract Dis 2020; 24:399.
23. van der Meijden WI, Boffa MJ, et al. 2021 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 Jul; 36(7): 952-972.