ФИБРОМИАЛГИЯ. ЧТО ЭТО ЗА БОЛЕЗНЬ? КОГДА "ВСЕ БОЛИТ"...

Часто приходят пациенты с диагнозом «распространенный остеохондроз». Они жалуются на боли во всем позвоночнике, на рентгене у них выявляются «остеохондрозы», на МРТ «протрузии и грыжи», врачи долго лечат их обезболивающими, назначают гимнастику, массаж, физиопроцедуры и даже капельницы, но ничего не помогает… В этой статье поговорим о фибромиалгии - системном заболевании, причина которой вовсе не в позвоночнике…

По одной американской статистике пациент с фибромиалгией проходит 15 врачей и имеет заболевание в течение 5 лет, прежде чем ему устанавливается правильный диагноз. 50% пациентов назначается неадекватное лечение и даже проводятся оперативные вмешательства, не имеющие эффекта.

В отечественной медицине этот диагноз ставится очень редко, так как фибромиалгия до сих пор недостаточно хорошо известна нашим врачам и недостаточно признается ими как самостоятельное заболевание. Такая врачебная неосведомленность представляет собой проблему (и даже опасность) для пациентов, которым требуется своевременное назначение адекватной терапии.

Для фибромиалгии характерно большое разнообразие субъективных жалоб и ощущений больного и практически полное отсутствие объективных признаков заболевания и отсутствие отклонений в анализах. В связи с этим, больные фибромиалгией часто сталкиваются с полным непониманием со стороны окружающих. Иногда родственники, коллеги по работе (в особенности начальники) и даже медицинские работники склонны считать человека симулянтом, не представляя, насколько тяжело ему приходится.

Итак:

Фибромиалгия - самая частая причина распространенной хронической мышечной боли, сопровождающаяся утомляемостью и нарушением сна. Ранее думали, что фибромиалгия - это болезнь мышц, связанная с их воспалением. И даже называли ее «фиброзитом». Однако биохимические и микроскопические исследования мышц не показали каких то изменений в мышцах у больных фибромиалгией. А вот исследования головного мозга с помощью современных высокопольных функциональных МРТ показали нарушение биохимических процессов в головном мозге у больных фибромиалгией, в результате которых происходит неправильная интерпретация сигналов, исходящих из мышц, сухожилий и суставов и снижается болевой порог. Возникает, как говорят медики, центральная сенситизация, т.е. повышенная чувствительность к боли. Постоянное нарушение этих процессов приводит к тому, что в некоторых областях мозга снижается количество серого вещества (это скопление нервных клеток - нейронов) [1], однако количество нервных клеток не уменьшается, что отличает фибромиалгию от таких дегенеративных заболеваний, как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и др., при которых нервные клетки погибают. Но тем не менее, нейроны начинают плохо работать, что может вызывать у таких пациентов снижение памяти, концентрации внимания, замедленное мышление и т.п. Поэтому пациентов с фибромиалгией нужно своевременно выявлять и лечить. Но такой диагноз врачи ставят редко и пациенты вынуждены страдать «распространенным остеохондрозом», постоянно ходить на массаж, к остеопатам, «вправлять позвонки», принимать обезболивающие и тому подобное…

Встречается фибромиалгия у 4-5% населения, может быть в любом возрасте, даже у детей, но чаще всего ей страдают женщины в возрасте 20-55 лет.

Итак, когда мы должны подумать о фибромиалгии?

Во - первых, человека должны беспокоить боли различной локализации. Посмотрите на рисунок ниже:

На нем все тело разделено на 9 частей: голова, 2 руки, 2 ноги, грудь, живот, верхняя часть спины и нижняя часть спины вместе с ягодицами. Если боли беспокоят в 6 и более зонах, то это повод подумать о фибромиалгии [2]. В этих зонах обычно существуют болезненные участки мышц, мест их прикреплений к суставам, сухожилиям, т.к. называемые триггерные точки. Ранее диагноз «фибромиалгия» ставился на основании болезненности 11 из 18 этих триггерных зон, но это была очень субъективная характеристика (можно так нажать на эту зону, что и у любого здорового человека заболит… :-)) и на данный момент в постановке диагноза она не учитывается.

Во вторых, при фибромиалгии должны быть нарушения сна и/или хроническая усталость или утомляемость. Очень часто пациенты отмечают плохое самочувствие как при физических нагрузках, так и при бездействии. Сон обычно поверхностный, с частыми и ранними просыпаниями. Спать могут пациенты довольно много, по 8 -10 часов, однако днем постоянно ощущают себя разбитыми и невыспавшимися. Также по утрам часто отмечается утренняя скованность, которую трудно отличить от ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит и ревматическая полимиалгия.

И в третьих, эти симптомы должны беспокоить пациента более 3 месяцев.

Помимо вышеуказанных симптомов очень часто встречаются также:

• Проблемы с вниманием и трудности с выполнением задач, требующих быстрой смены мышления, нарушения памяти, забывчивость.
• Психиатрические симптомы. Тревога и депрессия встречается более чем у половины страдающих фибромиалгией [3], причем депрессия чаще наблюдается у незамужних женщин, женщин, страдающих хроническими заболеваниями и ведущих малоподвижный образ жизни.
• Головные боли. Более чем у 50% страдающих фибромиалгией встречается мигрень и головная боль напряжения.
• Парестезии. Пациенты также часто жалуются на парестезии, включая онемение, покалывание, жжение, ощущение ползания мурашек, особенно в руках и ногах.
•  Частыми спутниками фибромиалгии являются боли в животе, синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хроническая тазовая боль, интерстициальный цистит, синдром сухого глаза, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

Итак, вас в течение 3 месяцев беспокоят боли как минимум в 6 из 9 участках тела, описанных в этой статье, а также есть нарушение сна и/или постоянная усталость, то скорее всего у Вас распространенный остеохондроз :-) фибромиалгия.

Кстати, есть опросник, который с высокой долей вероятности предполагает наличие фибромиалгии. Называется он FIRST (Fibromialgia Rapid Screening Tool), вот его русскоязычная версия [4]:

За каждый ответ "Да" получаете 1 балл. Если набрали 5 и более баллов, то бегом к неврологу лечить фибромиалгию. Но только тому, кто знает этот диагноз. Само не пройдет. Может длиться годами…

Если мы заподозрили фибромиалгию, то не начинаем сразу ее лечить, т.к. некоторые болезни могут имитировать фибромиалгию, поэтому нужно пройти довольно большое обследование, чтобы исключить эти заболевания. Поэтому диагноз «фибромиалгия» является диагнозом исключения. Исключаем следующие заболевания:

• Ревматические заболевания - ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, ревматическая полимиалгия. Помогут исключить их общий анализ крови с СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор.
• Заболевания мышц - миопатии, миозиты. Боли в мышцах часто встречаются у людей, принимающих статины. В диагностике помогут ферменты КФК, которая обычно повышается при повреждении мышц.
• Гипотиреоз - при пониженной функции щитовидной железы часто наблюдаются боли, слабость, утомляемость, нарушение сна. Ну чем не фибромиалгия? Желательно проверить уровень ТТГ, чтобы исключить это состояние.
• Гиперпаратиреоз - при нем повышен уровень кальция в крови, что может вызывать болезненные мышечные спазмы. Нужно проверить уровень кальция в крови.
• Дефицит витамина Д. При нем также могут отмечаться слабость и хронические скелетно-мышечные боли. Нужно проверить и скорректировать. Однако очень часто повышение уровня витамина Д в крови с помощью добавок, к сожалению, не уменьшает боли [5]. Но стоит попробовать.
• Дефицит витамина В12. При очень низком уровне могут быть боли различной локализации и слабость. Не лишним будет проверить уровень его в крови.
• некоторые неврологические заболевания - полинейропатия, рассеянный склероз, миастения и др. Достаточно осмотра невролога.
• Дефицит железа. Может быть причиной синдрома беспокойных ног, когда гудящие ощущения в ногах, желание ими двигать, повышенная чувствительность, нарушение сна могут быть ошибочно приняты за фибромиалгию. Желательно проверить ферритин, уровень сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) крови. Следует помнить, что при синдроме беспокойных ног уровень ферритина должен быть выше 50 нг/мл.
• Дефицит магния может быть причиной мышечных спазмов, которые часто распространены при фибромиалгии. В этом случае добавление препаратов магния к лечению у некоторых пациентов улучшает симптомы. Рекомендуемые уровни магния у пациентов с фибромиалгией составляют не менее 2 мг-экв/л (не менее 0,82 ммоль/л).

Теперь когда мы все проверили и не нашли отклонений, то можно быть уверенным, что перед нами пациент с классической фибромиалгией. Чем лечить фибромиалгию? 

Лечение фибромиалгии.

Это очень сложная задача... Эффективного лечения фибромиалгии, которое бы подошло всем пациентам, не существует. Можно только улучшить качество жизни. Лечение будет идти в несколько этапов. Общепринятым является сочетание медикаментозного лечения с немедикаментозными методами. Но есть нюанс: пациенты с фибромиалгией очень чувствительны не только к боли. Очень часто они чувствительны... ко всему: к перемене погоды, к яркому цвету, к резкому запаху и к… побочным эффектам препаратов. Большинство препаратов им не подходят, сразу же появляются побочные эффекты и пациенты перестают их принимать. Поэтому применяются самые низкие доступные дозы и даже четвертинка от самой низкой дозы. Вот так!

Итак, поэтапное лечение фибромиалгии. 

1 этап. Это информирование пациентов. Им нужно объяснить, что фибромиалгия - это реальная болезнь, а не воображаемая. Но течение ее доброкачественное и не связано со снижением продолжительности жизни и инвалидностью. Важно, чтобы пациент понимал, что причина боли не в том месте, где болит (позвоночник, суставы, мышцы), а в нарушении биохимических процессов головного мозга, а также в эмоциональной сфере. Пациенты должны осознавать, что их симптомы будут усиливаться и ослабевать в течение жизни, но некоторая боль и утомляемость обычно сохраняются. Несмотря на их наличие важно подчеркнуть, что подавляющее большинство пациентов живут нормальной и активной жизнью.

Нормализация труда и отдыха. Если пациент много работает и мало отдыхает, то это прямой путь к прогрессированию фибромиалгии. Желательно распланировать свой рабочий день и рабочую неделю таким образом, чтобы обязательно было время для отдыха.

Соблюдение гигиены сна. Необходимо ложиться в одно и то же время. Избегать обильного ужина и употребления на ночь алкоголя и кофеина. Использование гаджетов перед сном часто нарушает его. Если ночью частое мочеиспускание, то нужно ограничить прием жидкости на ночь. Ночная работа часто приводит к прогрессированию фибромиалгии.

Коррекция образа жизни. Чтобы улучшить естественное накопление в головном мозге веществ, уменьшающих боли, нужно уделять время положительным эмоциям, занятию любимым делом. Все, что вызывает стресс, желательно минимизировать. 

Диета. Неправильное питание почти всегда ухудшает течение фибромиалгии [6]. Поэтому пациентам рекомендуется сбалансированное питание. Следует медленно отучать пациента от употребления кофеина, значительно уменьшить употребление алкоголя и табака. Исключение из рациона питания аспартама и глутамата улучшает симптомы фибромиалгии [7]. Диета должна быть богата овощами, рыбой и клетчаткой. Из фруктов предпочтительны яблоки, персики, ягоды и цитрусовые.

Двигательная активность. Многие пациенты боятся усиления боли и утомляемости при выполнении физических упражнений и стараются их избегать, становясь малоподвижными. Однако исследования показывают, что малоподвижный образ жизни только ухудшает симптомы в дальнейшем. В свою очередь постепенное, медленное увеличение двигательной активности являются неотъемлемой частью эффективного лечения фибромиалгии. Аэробика с низкой нагрузкой, ходьба, водная аэробика, велотренажер показали улучшение самочувствия при плавном, медленном увеличении нагрузки. Пациентам следует избегать длительных и чрезмерно напряженных нагрузок, требующих восстановления.

• лечебная физкультура в теплом бассейне 3 раза в неделю в течение 16 недель улучшает большинство симптомов фибромиалгии, данные испанского исследования [8].
• Плавание по 50 минут 3 раза в неделю в течение 12 недель значительно уменьшает проявления фибромиалгии [9].
• Ходьба, простые силовые тренировки и упражнения на растяжку улучшают функциональное состояние женщин с фибромиалгией [10].
• Силовые упражнения с отягощением уменьшают утомляемость у женщин с фибромиалгией [11].
• Регулярные тренировки в течение 6 месяцев улучшают симптомы фибромиалгии, включая тревогу и депрессию в течение 30 месяцев [12].

Если пациенты не реагируют на начальное лечение, то приступаем ко второму этапу лечения - медикаментозная терапия. Как уже было сказано, пациенты с фибромиалгией плохо переносят регулярные дозы большинства лекарственных препаратов. Они очень чувствительны к лекарствам и часто испытывают побочные эффекты. Чтобы избежать этих проблем, нужно использовать самую низкую доступную дозу или, возможно, половинку и даже четвертинку от самой низкой рекомендуемой дозы.

Какие же группы препаратов применяются для лечения фибромиалгии:

Основные препараты, применяемые при фибромиалгии - это антидепрессанты.

Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, являются эффективными препаратами для лечения боли и нарушения сна при фибромиалгии, однако большое количество побочных эффектов (таких как сухость во рту, запоры, набор веса, сонливость) ограничивают их применение.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как флуоксетин, пароксетин тоже улучшают симптомы фибромиалгии, однако для лечения боли нужны более высокие дозы, а это часто дает побочные эффекты. Поэтому СИОЗС уступили место в лечении фибромиалгии селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): венлафаксин, милнаципран, дулоксетин. Эти препараты часто вызывают тошноту, поэтому их желательно принимать во время еды.

При непереносимости этих препаратов можно рассмотреть буспирон и вортиоксетин.

Следующая группа препаратов при фибромиалгии - антиконвульсанты.

Противосудорожные препараты могут быть эффективны при лечении хронической боли при фибромиалгии. Обычно применяются 2 препарата: прегабалин и габапентин. Часто дают снотворный эффект, поэтому разумным является назначение этих препаратов или бОльшую часть суточной дозы на ночь.

При фибромиалгии довольно часто назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). В целом, они слабо эффективны при фибромиалгии, но могут быть полезны при наличии сопутствующих воспалительных заболеваний суставов (остеоартриты) и позвоночника, однако злоупотреблять ими не стоит. Из-за большого количества побочных эффектов эти препараты подходят только для краткосрочного применения.

Нужно стремиться к монотерапии, т.е. назначать один препарат в минимальных дозах. Если это не получается, то переходим к следующему этапу - комбинация препаратов с разными механизмами действия. Может применяться комбинация СИОЗС, например, флуоксетин с трициклическим антидепрессантом, например, амитриптилином. Подобная комбинация изучалась исследованиях и показала хорошую эффективность [13].

Одним из вариантов улучшения эффективности и переносимости медикаментозного лечения является сочетание антиконвульсантов с антидепрессантами. Исследования показали пользу от комбинации прегабалина с милнаципраном [14], а также габапентина с венлафаксином [15], в то время как другие комбинации не изучены и могут быть вредны.

На этом же этапе проводятся дополнительные немедикаментозные физические воздействия. Боль при фибромиалгии можно облегчить с помощью посещения сауны, приема теплых ванны, применения лечебных грязей, массажных процедур, акупунктуры. Однако очень важно, чтобы пациент сам контролировал свое состояние, а чрезмерная зависимость от применения физических методов и частого посещения специалистов может свести на нет усилия самого пациента по борьбе с болью и может возникнуть своеобразная «зависимость» пациента от посещения специалистов.

Какие физические методы показали эффективность при лечении фибромиалгии:

Массаж.

Массажная терапия широко используется при фибромиалгии. Однако данные об ее эффективности противоречивы. В 2014 году вышел мета-анализ, в котором оценено действие массажа на 404 пациента, страдающих фибромиалгией [16]. Анализ показал, что значительное уменьшение боли, тревоги и депрессии наблюдается только после проведения массажа в течение не менее 5 недель. А вот на нарушение сна при фибромиалгии массажная терапия не оказала существенного влияния, даже при длительном проведении массажа. Действие массажа на организм разностороннее: он способствует улучшению гибкости мышц и улучшению местного кровотока. В результате этого вещества, вызывающие боль, хорошо всасываются в кровоток, уменьшая болевые ощущения. Также массаж увеличивает уровень серотонина, что приводит к уменьшению тревоги, улучшению настроения. Исследованиями показано, что массаж снижает гипервозбудимость спинного мозга, что также приводит к уменьшению восприятия боли. Большой плюс массажной терапии в отсутствии побочных эффектов, все пациенты из этого мета-анализа не испытали никаких серьезных побочных эффектов массажной терапии.

Акупунктура.

При введении в болезненные зоны акупунктурных игл, за счет стимуляции нервных окончаний стимулируется выработка обезболивающих веществ, таких как бетта-эндорфины, энкефалины, динорфины, серотонин, гамма-аминомасляная кислота, норадреналин и др. В мета-анализе 2019 года [17] проанализировано 12 исследований высокого качества эффективности акупунктуры при фибромиалгии. Процедуры обычно проводились дважды в неделю по 20-30 минут. Длительность лечения занимала от 4 до 12 недель. Анализ показал, что акупунктура оказалась эффективной в снижении боли, улучшении качества жизни при фибромиалгии как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе и в ряде случаев даже эффективнее медикаментозного лечения. Серьезных нежелательных явлений при проведении акупунктуры не отмечалось. Побочные эффекты включали небольшие подкожные кровоизлияния, тошноту, болезненность и дискомфорт в месте введения иглы и небольшое ухудшение симптомов в некоторых случаях.

Физиолечение.

Имеются данные об эффективности транскраниальной электростимуляции [18] и транскраниальной магнитной стимуляции [19].

Йога.

Рандомизированное контролируемое исследование оценивало 8-недельный курс конкретной формы йоги, называемую «Йогой Осознания» (мягкие позы, медитация, дыхательные упражнения, инструкции по преодолению трудностей на основе йоги, групповые обсуждения), у 53 женщин с фибромиалгией, которых сравнивали с женщинами со стандартным лечением. Те, кто проходил программу йоги, продемонстрировали бОльшее уменьшение боли, утомляемости и улучшение настроения, а также снижение катастрофизации боли и других стратегий контроля за симптомами [20].

Как я уже сказал, фибромиалгия плохо лечится. Примерно 25% пациентов отмечают улучшение, а состояние 36% со временем ухудшается. Это данные 11-летнего наблюдения за 1555 пациентами с фибромиалгией [21]. При легких формах примерно половине пациентов со временем становится значительно лучше, состояние другой половины ухудшается, не изменяется или незначительно улучшается [22]. Ухудшается течение фибромиалгии у женщин, в старшей возрастной группе, при избыточном весе, у безработных.

Лечение фибромиалгии - долгий и трудоемкий процесс. Ищите врачей, знакомых с этим диагнозом, не тратьте время на лечение «распространенных остеохондрозов» и «полиостеоартрозов»…

Источники:

1. Pomares FB, Funck T, Feier NA, et al. Histological Underpinnings of Grey Matter Changes in Fibromyalgia Investigated Using Multimodal Brain Imaging. J Neurosci 2017; 37 (5): 1090 - 1101.
2. Arnold LM, Bennett RM, Crofford LJ, et al. AAPT Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Pain. 2019 Jun; 20(6): 611-628.
3. Kleykamp BA, Ferguson MC, McNicol E, et al. The Prevalence of Psychiatric and Chronic Pain Comorbidities in Fibromyalgia: an ACTTION systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2021 Feb; 51(1): 166-174.
4. Насонова Т.И., Бахтадзе М.А., Мухаметзянова А.Х., Исайкин А.И. Опросник для выявления фибромиалгии: лингвистическая адаптация русскоязычной версии. Российский журнал боли. 2022; 20(3): 16‑20.
5. Ellis SD, Kelly ST, Shurlock JH, Hepburn ALN. The role of vitamin D testing and replacement in fibromyalgia: a systematic literature review. BMC Rheumatol. 2018 Oct 5; 2: 28.
6. Cairns BE. Influence of pro-algesic foods on chronic pain conditions. Expert Rev Neurother. 2016. 16 (4): 415-423.
7. Smith JD, Terpening CM, Schmidt SO, Gums JG. Relief of fibromyalgia symptoms following discontinuation of dietary excitotoxins. Ann Pharmacother. 2001 Jun. 35 (6): 702-706.
8. Munguía-Izquierdo D, Legaz-Arrese A. Assessment of the effects of aquatic therapy on global symptomatology in patients with fibromyalgia syndrome: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Dec; 89(12): 2250-2257.
9. Fernandes G, Jennings F, Nery Cabral MV, et al. Swimming Improves Pain and Functional Capacity of Patients With Fibromyalgia: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2016 Aug; 97(8): 1269-1275.
10. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, et al. Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia: a randomized trial. Arch Intern Med. 2007 Nov 12; 167(20): 2192-2200.
11. Ericsson A, Palstam A, Larsson A, et al. Resistance exercise improves physical fatigue in women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther. 2016 Jul 30; 18: 176.
12. Sañudo B, Carrasco L, de Hoyo M, McVeigh JG. Effects of exercise training and detraining in patients with fibromyalgia syndrome: a 3-yr longitudinal study. Am J Phys Med Rehabil 2012 Jul; 91(7): 561-569; quiz 570-573.
13. Goldenberg D, Mayskiy M, Mossey C, et al. A randomized, double-blind crossover trial of fluoxetine and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheum. 1996 Nov; 39(11): 1852-1859.
14. Mease PJ, Farmer MV, Palmer RH, Gendreau RM, Trugman JM, Wang Y. Milnacipran combined with pregabalin in fibromyalgia: a randomized, open-label study evaluating the safety and efficacy of adding milnacipran in patients with incomplete response to pregabalin. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2013 Jun. 5 (3): 113-126.
15. Simpson DA. Gabapentin and venlafaxine for the treatment of painful diabetic neuropathy. J Clin Neuromuscul Dis. 2001 Dec. 3 (2): 53-62.
16. Li YH, Wang FY, Feng CQ, et al. Massage therapy for fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2014 Feb 20; 9(2): e89304.
17. Zhang XC, Chen H, Xu WT, et al. Acupuncture therapy for fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pain Res. 2019 Jan 30; 12: 527-542.
18. Fregni F, Gimenes R, Valle AC, et al. A randomized, sham-controlled, proof of principle study of transcranial direct current stimulation for the treatment of pain in fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2006 Dec; 54 (12): 3988-3998.
19. Brietzke AP, Zortea M, Carvalho F, et al. Large Treatment Effect With Extended Home-Based Transcranial Direct Current Stimulation Over Dorsolateral Prefrontal Cortex in Fibromyalgia: A Proof of Concept Sham-Randomized Clinical Study. J Pain. 2020 Jan-Feb; 21(1-2): 212-224.
20. Carson JW, Carson KM, Jones KD, et al. A pilot randomized controlled trial of the Yoga of Awareness program in the management of fibromyalgia. Pain. 2010 Nov; 151(2): 530-539.
21. Walitt B, Fitzcharles MA, Hassett AL, et al. The longitudinal outcome of fibromyalgia: a study of 1555 patients. J Rheumatol. 2011 Oct; 38 (10): 2238-2246.
22. Fitzcharles MA, Da Costa D, Pöyhiä R. A study of standard care in fibromyalgia syndrome: a favorable outcome. J Rheumatol. 2003 Jan; 30 (1): 154-159.