ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ, СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ

Хроническая боль в мочевом пузыре может быть очень изнурительным заболеванием, снижающим качество жизни. И когда причину этой боли не находят, то ставят диагноз «интерстициальный цистит». Это немного устаревший термин, но до сих пор применяется. Почему его нежелательно применять? Потому что «цистит» означает воспаление мочевого пузыря, а воспаление не всегда обнаруживается при боли в мочевом пузыре, поэтому более точным и правильным является диагноз «синдром болезненного мочевого пузыря» или «синдром боли в мочевом пузыре».

Однако термин «интерстициальный цистит» исторически сильно укрепился и поэтому все чаще встречается двойной термин, звучащий как «интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря», хотя по сути это одно и то же. Так что я в тексте буду писать «интерстициальный цистит» или «ИЦ», так будет короче и понятнее.

Интерстициальный цистит у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин [1].

Пациенты ощущают боли, спазмы, давление, дискомфорт в области мочевого пузыря, которые усиливаются при его наполнении и уменьшаются при опорожнении. Поэтому пациенты часто мочатся, чтобы уменьшить болевой синдром. Иногда пациенты подолгу сидят в туалете, чтобы моча вытекала небольшими порциями с целью максимального опорожнения мочевого пузыря. Очень часто учащенное мочеиспускание наблюдается по ночам (никтурия). А вот недержания мочи обычно не наблюдается. Боли могут отдавать в паховую область, влагалище, прямую кишку, крестец [2]. Для диагностики ИЦ симптомы должны длиться не менее 6 недель.

Обострение симптомов может произойти после приема определенных продуктов питания или напитков, во время стресса, после физических упражнений, полового акта, длительного сидения или во время менструации. 

Часто у пациентов с ИЦ наблюдаются другие хронические боли - фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, вульводиния, диспареуния (боли при половом акте). 

Причин, как уже было сказано, не выявляется у этого заболевания, тщательные попытки найти инфекцию, вызывающую цистит, не увенчались успехом. Все дело, как всегда оказалось в нервной системе все болезни от нервов, а именно в ее сенситизации, т.е. в повышенной чувствительности нервов, идущих к мочевому пузырю и надлобковой зоне, а также повышенной чувствительности центральных нейронов, расположенных в головном мозге [3]. А вот воспаление выявить можно, выполнив цистоскопию: в 5-10% случаев можно увидеть, что слизистая мочевого пузыря местами покрасневшая, в центре этих покраснений находится рубец, а от него радиально отходят сосуды, иногда тромбированные. Эти поражения очень специфичны для ИЦ и их называют «язвами Гуннера». Когда мочевой пузырь растягивается, эти рубцы могут разрываться и кровить, в моче при этом может быть небольшое количество крови (гематурия). Других изменений в моче обычно не выявляется. Если во время цистоскопии взять биопсию слизистой, то мы увидим большое количество тучных клеток. Они вырабатывают гистамин - вещество, которого много выделяется при аллергии. Наличие крови в моче всегда является показанием для цистоскопии, чтобы удостовериться, что это действительно ИЦ, а не, например, онкология… А вот признаков инфекции в моче обычно не выявляется.

Можно ли вылечить интерстициальный цистит? Полностью избавиться нельзя. Все лечение направлено на улучшение качества жизни, универсального лечения, подходящего для всех пациентов не существует.

И в первую очередь нужно поработать с образом жизни, его коррекция может уменьшить симптомы. Смотрим рекомендации [5]:

• Избегание продуктов питания или напитков, которые усугубляют симптомы (например, кофеин, алкоголь, искусственные подсластители, острый перец и продукты, содержащие витамин С). Этих продуктов можно избегать до тех пор, пока симптомы не исчезнут, после чего их можно снова вводить. У пациентов, кто следовал специально разработанной диете, наблюдалось улучшение симптомов через три месяца и даже через 1 год по сравнению с теми, кто придерживался обычной диеты [4]. Подробная диета написана на сайте: https://www.neurourologist.com/dieta-pri-ic
• Применение местного тепла (или холода) к мочевому пузырю или промежности.
• Избегание упражнений, сексуальных действий или положений тела, которые могут усугубить симптомы.
• Управление потреблением жидкости. Тут не все однозначно. Все индивидуально. У одних пациентов симптомы ухудшаются из-за концентрированной мочи, которая раздражает слизистую мочевого пузыря. Им может оказаться полезным увеличение потребления жидкости, чтобы моча была менее концентрированная. Большинству пациентов нет необходимости выпивать более 2 л жидкости в сутки. Другие пациенты испытывают боль при наполнении мочевого пузыря, поэтому им может принести облегчение умеренное ограничение жидкости. Нужно стремиться поддерживать бледно-желтый цвет мочи. Полезно пациентам вести дневник употребления жидкости и мочеиспускания, чтобы разобраться в том, что облегчает симптомы.
• Тренировка мочевого пузыря с подавлением позывов к мочеиспусканию. Пациент мочится через определенные интервалы времени. Начальный интервал устанавливается на основании данных дневника мочеиспускания и в последующем интервал между мочеиспусканиями постепенно увеличивается на 15-20 минут. На фоне позыва к мочеиспусканию пациент совершает быстрые сокращения мышц тазового дна до момента пока позыв не стихнет. Важно знать, что во время позыва не следует бежать в туалет, т.к. визуальные сигналы, такие как ванная комната, унитаз могут усилить позыв. 

Коррекция образа жизни практически в 50% может дать хорошие результаты [6]. Если не дает, то нужна помощь специалистов. Что эффективно:

Мануальная терапия тазового дна.

У большинства пациентов с ИЦ при осмотре отмечается болезненность и напряженность мышц тазового дна [7, 8]. Причина это или следствие - пока не понятно. В 1998 проводилось исследование [9], в котором крысам в мышцу, отводящую хвост, вводился вирус псевдобешенства. Это такой вирус, который поражает нервную ткань и вызывает ее воспаление. Так вот, через некоторое время у животных развивался настоящий цистит, появлялась кровь в моче. Причем ни в моче, ни в стенке мочевого пузыря этот вирус не определялся. Т.е. воспаление мочевого пузыря было не инфекционным. Если же животным были перерезаны нервы, идущие к мочевому пузырю, то цистита не возникало. Все дело оказалось в нервных клетках, нейронах спинного мозга, которые были «соседами» с инфицированными нейронами. Пораженная вирусом нервная клетка возбуждалась и передавала электрический импульс соседней нервной клетке, отростки которой шли к мочевому пузырю. Возбуждение этих клеток вызывало «бомардировку» мочевого пузыря нервными импульсами и в нем начиналось воспаление - из нервов выделялись вещества, которые повреждали тучные клетки, из них выделялся гистамин (да, да, тот самый, что выделяется при аллергии), под действием которого расширялись, лопались сосуды и т.п. Это воспаление было не за счет инфекции, проникшей в мочевой пузырь, а за счет повышенной активности нервных клеток, находящихся в спинном мозге рядом с другими, возбужденными клетками. Такое воспаление называется нейрогенным. Если же нервы, идущие к пузырю были перерезаны, то никакого воспаления в нем не возникало. К чему я вспомнил этот опыт с животными? По аналогии, если мышца тазового дна сильно напряжена, то она сдавливает чувствительные нервы, идущие в спинной мозг и вызывает их возбуждение. Конечно, оно не такое сильное, как при поражении вирусом псевдобешенства, но тем не менее, может передаваться соседним клеткам, которые идут к мочевому пузырю. И он становится очень чувствительным, болезненным, а в некоторых, тяжелых случаях, даже воспаляется с образованием язв Гуннера. Поэтому в лечении мы стараемся «успокоить» нервные клетки с помощью приема медикаментов, а расслабить мышцы с помощью упражнений и мануальной терапии [10].

Для пациентов с напряженными мышцами тазового дна однозначно показана мануальная терапия, особенно, если при пальпации мышц воспроизводятся их болевые симптомы. Это лечение можно применять отдельно или в сочетании с другими методами лечения. Мануальная терапия представляет собой лечение чувствительных, триггерных точек мышц таза, направлена на расслабление мышц и улучшение их эластичности. Помним, что следует избегать упражнений по укреплению тазового дна (например, упражнений Кегеля), поскольку они могут усугубить симптомы боли в области таза [11].

В исследовании 81 женщины с ИЦ и болезненностью мышц тазового дна мануальная терапия тазового дна сравнивалась с обычным терапевтическим массажем. Эффективность мануальной терапии составила 59%, в то время как обычный массаж был эффективен в 26% случаев [12]. 

В другом исследовании мануальная терапия проводилась у 42 пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и 10 пациентов с ИЦ. Улучшение достигнуто у 83% пациентов с гиперактивным пузырем и у 70% пациентов с ИЦ [10]. Лечение проводилось 1-2 раза в неделю в течение 8-12 недель и дополнялось физическими упражнениями для растяжки и укрепления мышц.

А Oyama I.A. с коллегами применяли массаж, который выполнял доктор Дж. Тиле при кокцигодинии (о нем я писал ранее), но проводили его через влагалище 21 женщине с тяжелыми проявлениями ИЦ [13]. Массаж проводился 2 раза в неделю в течение 5 недель. В итоге симптомы ИЦ и состояние мышц тазового дна показали значительное улучшение, а тонус мышц таза оставался улучшенным через 4,5 месяца наблюдения.

Таким образом, мануальная терапия является эффективным и безопасным методом лечения симптомов ИЦ и направлена на улучшение состояния мышц тазового дна.

Медикаментозное лечение

Многие пациенты, которым не помогают мануальная терапия и коррекция образа жизни, нуждаются в приеме медикаментов. Если у пациента обострение ИЦ, то подойдут нестероидные противовоспалительные средства для приема коротким курсом. Существуют также специальные «мочевые анальгетики» - феназопиридин и метенамин. Их тоже можно применять при усилении боли, но только в течение 2-3 дней, не более, т.к. они имеют серьезные побочные эффекты. Если обострения частые, боли в области мочевого пузыря хронические, то препаратом первой линии является антидепрессант амитриптилин. Он показал эффективность в лечении ИЦ [6].

Как я уже писал, что при ИЦ в слизистой часто обнаруживаются тучные клетки, вырабатывающие гистамин. Поэтому могут быть эффективны антигистаминные средства, в частности гидроксизин. Этот препарат обладает успокаивающим действием и может применяться при сопутствующей тревоге, а также аллергических реакциях. Показал эффективность около 30% [14]. Можно применять и другие антигистаминные (например, циметидин [15]), однако данных об их эффективности недостаточно.

Иногда для уменьшения приема обезболивающих при ИЦ применяются антиконвульсанты - габапентин и прегабалин. Исследований по ним нет, но многие нейроурологи отмечают их эффективность у пациентов.

В тяжелых случаях применяются иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, метотрексат, циклоспорин. Они эффективны при лечении болевого синдрома, но не влияют на частоту мочеиспускания и имеют серьезные побочные эффекты.

Внутрипузырная терапия

Если таблеточки не помогают, то проводится внутрипузырная терапия ИЦ - через катетер в мочевой пузырь вводятся различные медикаменты - лидокаин, гиалуроновая кислота, диметилсульфоксид, гепарин, стероидные гормоны, антибиотики и др. Эта процедура проводится урологом, специализирующимся на нейрогенных заболеваниях мочевого пузыря. Это редкий специалист, которого еще называют нейроурологом. Но и обычный уролог, который в теме, тоже подойдет.

Еще есть такой метод лечение ИЦ как гидродистензия, или гидробужирование мочевого пузыря — это процедура, при которой с помощью цистоскопа мочевой пузырь наполняют водой, чтобы растянуть стенку мочевого пузыря. При этом мелкие чувствительные нервы повреждаются немного, снижается их чувствительность и уменьшаются боли. Эффект от такой процедуры обычно временный, но в некоторых случаях может сохраняться больше 6 месяцев. При рецидиве можно провести повторную гидродистензию [16].

Если при цистоскопии выявлены язвы Гуннера, то их можно удалить с помощью резекции, прижигания или введения стероидного гормона. Есть методы лечения язв Гуннера лазером.

Перспективным является введение ботулотоксина в стенку мочевого пузыря. Ботулотоксин расслабляет мышцы и снижает чувствительность нервов, находящихся в их стенке. Однако, за счет расслабления мышц, существует риск задержки мочи и ухудшения состояния пациентов. Поэтому пациенты, рассматривающие возможность такого лечения, должны быть готовы, в случае неудачи, к периодической самокатетеризации мочевого пузыря. Разумеется, временно. Успешность ботулинотерапии составляет порядка 70% в течение 6 месяцев. У 30% пациентов эффект сохраняется в течение 2 лет [17].

Ну и когда совсем все плохо и ничего не помогает, качество жизни на нуле, то рассматривается оперативное лечение - удаление мочевого пузыря (цистэктомия) и замещение удаленных тканей сегментом кишечника.

Вот такая неприятная болезнь, которой страдают преимущественно женщины. Сколько же у них напастей...

Источники:

1. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. European Association of Urology. 2022. https://uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain (Accessed on November 22, 2022).
2. Teichman JM, Parsons CL. Contemporary clinical presentation of interstitial cystitis. Urology. 2007 Apr;69 (4 Suppl): 41-47.
3. Nazif O, Teichman JM, Gebhart GF. Neural upregulation in interstitial cystitis. Urology. 2007 Apr; 69 (4 Suppl): 24-33.
4. Oh-Oka H. Clinical Efficacy of 1-Year Intensive Systematic Dietary Manipulation as Complementary and Alternative Medicine Therapies on Female Patients With Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. Urology. 2017 Aug:106:50-54.
5. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. AUA guideline for the diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. J Urol. 2011 Jun; 185 (6): 2162-2170.
6. Foster HE Jr, Hanno PM, Nickel JC, et al. Effect of amitriptyline on symptoms in treatment naïve patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. J Urol. 2010 May; 183(5): 1853-1858.
7. Bassaly R, Tidwell N, Bertolino S, et al. Myofascial pain and pelvic floor dysfunction in patients with interstitial cystitis.Int Urogynecol J. 2011 Apr; 22(4): 413-418.
8. Peters KM, Carrico DJ, Kalinowski SE, et al. Prevalence of pelvic floor dysfunction in patients with interstitial cystitis. Urology. 2007 Jul; 70(1): 16-18.
9. Jasmin L, Janni G, et al. Activation of CNS circuits producing a neurogenic cystitis: evidence for centrally induced peripheral inflammation. J Neurosci. 1998 Dec 1; 18(23): 10016-10029.
10. Weiss JM. Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J Urol. 2001 Dec; 166(6): 2226-2231.
11. FitzGerald MP, Kotarinos R. Rehabilitation of the short pelvic floor. II: Treatment of the patient with the short pelvic floor. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14: 269.
12. FitzGerald MP, Payne CK, Lukacz ES, et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012 Jun; 187(6): 2113-2118.
13. Oyama IA, Rejba A, Lukban JC et al. Modified Thiele massage as therapeutic intervention for female patients with interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction. Urology. 2004 Nov;64(5):862-5.
14. Sant GR, Propert KJ, Hanno PM, et al. A pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with interstitial cystitis. J Urol. 2003 Sep; 170(3): 810-815.
15. Thilagarajah R, Witherow RO, Walker MM. Oral cimetidine gives effective symptom relief in painful bladder disease: a prospective, randomized, double-blind placebo-controlled trial. BJU Int. 2001 Feb; 87(3): 207-212.
16. Olson LE, Dyer JE, Haq A, et al. A systematic review of the literature on cystodistension in bladder pain syndrome. Int Urogynecol J. 2018 Feb; 29(2): 251-257.
17. Kuo HC, Chancellor MB. Comparison of intravesical botulinum toxin type A injections plus hydrodistention with hydrodistention alone for the treatment of refractory interstitial cystitis/painful bladder syndrome. BJU Int. 2009 Sep; 104(5): 657-661.