КИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Иногда заболевания кишечника могут проявляться хронической тазовой болью, сбивая с толку специалиста, работающего с пациентом. В этой статье расскажу про боли в прямой кишке и синдром раздраженного кишечника (СРК)

Боли в области прямой кишки и анального отверстия носят название "прокталгия", реже встречается термин "проктодиния".  Это состояние  представлено функциональными аноректальными болевыми синдромами [1], их 3 вида: 

1. Синдром мышцы, поднимающей задний проход - представляет собой тупую, тянущую боль или ощущение давления в области прямой кишки, часто усиливающуюся в положении сидя. Боли носят постоянный характер или преходящий с длительностью болевого приступа не менее 30 минут на протяжении 3 месяцев. При этом мышца, поднимающая задний проход, часто болезненна при пальпации. По сути этот синдром представляет собой миофасциальную тазовую боль, которую мы рассматривали ранее. 
2. Неспецифическая аноректальная боль диагностируется, когда боли соответствуют пункту 1, но нет мышечных дисфункций тазового дна.
3. Мимолетная или фугаксная прокталгия (proctalgia fugax) - внезапная сильная боль в области прямой кишки, продолжающаяся от нескольких секунд до нескольких минут (редко до 30 минут), а затем полностью исчезающая. Боль может быть схваткообразная, грызущая, ноющая или колющая, по силе от легкой дискомфортной до невыносимой. Боль не связана с дефекацией. Почти 50% пациентов были вынуждены прервать свою деятельность во время приступа. Боли могут пробудить пациента ото сна.

В этих случаях необходимо посетить проктолога, провести ректороманоскопию и УЗИ малого таза с целью исключения таких заболеваний, как воспалительные заболевания кишечинка, парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина, хронический простатит, опухоли и т.п. 

Лечение синдрома мышцы, поднимающей задний проход, осуществляется с помощью биологической обратной связи (обучение расслаблению тазового дна), электрогальванической стимуляции и массажа мышц тазового дна [2]. Также можно применять миорелаксанты и теплые ванны [1]. Основные подходы к лечению миофасциальной тазовой боли описаны ранее.

Лечение фугаксной прокталгии обычно не требуется, т.к. у большинства пациентов эпизоды очень кратковременны, а поскольку это безвредное заболевание, лечение обычно состоит из успокоения пациента и объяснения ему доброкачественности заболевания. Однако пациентам с частыми симптомами могут помочь теплые сидячие ванны и местное применение мазей со спазмолитиками (дилтиазем). В одном исследовании продемонстрирована эффективность сальбутамола в сокращении приступов фугаксной прокталгии [3]. Лечение с помощью биологической обратной связи также может быть полезно у пациентов с proctalgia fugax [4].

И одно из самых частых заболеваний, приводящих к хронической тазовой боли (ХТБ)- синдром раздраженного кишечника (СРК). Это функциональное заболевание, проявляющееся хронической болью в животе и нарушением работы кишечника. Встречается примерно у 11% взрослых людей [5] и чаще у женщин. Это одно из самых частых заболеваний, с которым обращаются к гастроэнтерологу.

Боли часто имеют спастический характер и связаны с дефекацией. Причем у одних пациентов они облегчаются во время дефекации, у других усиливаются.

Нарушение работы кишечника может проявляться в виде запоров, диарреи, чередования запоров и диареи, а также чередование нормальной работы кишечника с запорами и диареей.

У СРК и ХТБ много общего и ученые до сих пор не определились, это два разных заболевания со схожими симптомами или одно, но с разными проявлениями. Если взять всех женщин с СРК, то наличие ХТБ у них будет выявлено в 35% [6], и наоборот, если взять всех женщин с ХТБ, то у них также в 35% случаев будет выявляться СРК [7]. А у женщин с сочетанием ХТБ и СРК чаще встречаются расстройства настроения, панические атаки, сексуальное насилие в детстве и гистерэктомия (удаление матки) [6]. Исследование, проведенное в 2008 году показало, что психосоциальные факторы, такие как тревога, проблемы со сном, соматические заболевания, могут быть независимыми причинами развития СРК [8]. СРК является диагнозом исключения. Женщинам с ХТБ, имеющих нарушение функции кишечника, необходимо обследование у гастроэнтеролога, исключение воспалительных заболеваний кишечника, целиакии, онкологических заболеваний кишечника.

Начальное лечение СРК включает в себя:

Диета - исключение продуктов, вызывающих газообразование, алкоголь и кофеин, диета с ограничением количества ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FODMAP) [9], при непереносимости лактозы низколактозная диета. Хороший эффект дает употребление растворимых волокон, например шелуха подорожника, но не отрубей (пшеничных, ржаных) [10], т.к. они могут вызвать вздутие живота.

Увеличение физической активности в течение 12 недель улучшает симптомы СРК [11].

Если начальное лечение не помогает, то назначается медикаментозная терапия. Его цель нормализовать моторику кишечника. Выбор препарата зависит от того, что преобладает - запор или понос.

При запорах в основном назначаются препараты на основе полиэтиленгликоля (макрогол). Они нормализуют моторику кишечника, но не влияют на боль при СРК [12]. Другие препараты (лубипростон, линаклотид, плеканатид и др.) недоступны в России.

Если при СРК преобладает диаррея, то назначаются противодиаррейные препараты, например, лоперамид [13]. При болях в животе и вздутии, по мере необходимости и при различных стрессовых ситуациях, можно назначать спазмолитики, такие как пинаверия бромид, тримебутин, масло мяты перечной [14].

Препаратами второй линии при лечении СРК являются антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) обладают обезболивающим действием и замедляют прохождение пищи по кишечнику, поэтому эффективны при СРК с преобладанием диарреи. Низкие дозы амитриптилина (10-30 мг в сутки) обладают хорошим эффектом при СРК и хорошо переносятся [15]. А вот другие группы антидепрессантов (СИОЗС, СИОЗСН) показали противоречивые результаты в лечении СРК, поэтому могут применяться при сопутствующей тревоге и депрессии, которые довольно часто встречаются у пациентов с СРК.

СРК у большинства женщин с хронической тазовой болью не распознается и не лечится [7], а он может вносить значительный вклад в развитие ХТБ. Поэтому всех женщин, обратившихся с тазовой болью, нужно расспрашивать о наличии дисфункции кишечника и, если она выявлена, обязательно обследование и лечение у гастроэнтеролога.

Источники:

1. Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Functional Anorectal Disorders.Gastroenterology. 2016 Mar 25: S0016-5085(16)00175-X 10.1053/j.gastro.2016.02.009.
2. Chiarioni G. Nardo G, et al. Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of levator ani syndrome. Gastroenterology. 2010 Apr; 138(4): 1321-1329.
3. Eckardt VF, Dodt O, Kanzler G, Bernhard G. Treatment of proctalgia fugax with salbutamol inhalation. Am J Gastroenterol. 1996 Apr; 91(4): 686-689.
4. Atkin GK, Suliman A, Vaizey CJ. Patient characteristics and treatment outcome in functional anorectal pain. Dis Colon Rectum. 2011 Jul; 54(7): 870-875.
5. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Jul; 10(7): 712-721.e4.
6. Walker EA, Gelfand AN, Gelfand MD, Green C, Katon WJ. Chronic pelvic pain and gynecological symptoms in women with irritable bowel syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1996; 17: 39–46.
7. Williams RE, Hartmann KE, Sandler RS, Miller WC, Savitz LA, Steege JF. Recognition and treatment of irritable bowel syndrome among women with chronic pelvic pain. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 761–767.
8. Nicholl BI, Halder SL, Macfarlane GJ, et al. Psychosocial risk markers for new onset irritable bowel syndrome--results of a large prospective population-based study. Pain. 2008 Jul; 137(1): 147-155.
9. Böhn L, Störsrud S, Liljebo T, et al. Diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome as well as traditional dietary advice: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2015 Nov; 149(6): 1399-1407.e2.
10. Moayyedi P, Andrews CN, MacQueen G, et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Management of Irritable Bowel Syndrome (IBS). J Can Assoc Gastroenterol. 2019 Apr; 2(1): 6-29.
11. Johannesson E, Simrén M, Strid H, et al. Physical activity improves symptoms in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011 May; 106(5): 915-922.
12. Chapman RW, Stanghellini V, Geraint M, Halphen M. Randomized clinical trial: macrogol/PEG 3350 plus electrolytes for treatment of patients with constipation associated with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2013 Sep; 108(9): 1508-1515.
13. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol. 1996 May; 31(5): 463-468.
14. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10; 2011(8): CD003460.
15. Ford AC, Wright-Hughes A, Alderson SL, et al. Amitriptyline at Low-Dose and Titrated for Irritable Bowel Syndrome as Second-Line Treatment in primary care (ATLANTIS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023 Nov 11; 402 (10414): 1773-1785.