ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ. КОГДА ВИНОВАТЫ МЫШЦЫ

В этой статье поговорим о мышечной причине хронической тазовой боли (ХТБ). И называется она по-научному - «синдром миофасциальной тазовой боли», или «миалгия напряжения». В ее основе лежит спазм мышц тазового дна с формированием в них триггерных точек. Дело в том, что женщины с тазовой болью в основном обращаются к гинекологу. И обычное гинекологическое обследование не включает в себя оценку мышц таза. А для пациента с тазовой болью оценка мышц является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ пунктом диагностики, т.к. миофасциальная боль встречается у большинства пациентов с тазовой болью независимо от наличия других причин.

Поэтому, если осмотр гинеколога не выявил никаких отклонений (а в 80% случаев причина ХТБ не гинекологическая [1]), то такая пациентка чаще всего отправляется к неврологу с подозрением на «остеохондроз» и «защемление нервов». А невролог крайне редко оценивает мышцы таза, обычно проверит состояние нервов, корешков, позвонков и тоже ничего не находит.

Кто же должен заниматься обследованием и лечением мышц таза? За рубежом есть специалисты - физиотерапевты, специализирующие по тазовому дну. В нашей стране оценка мышц больше всего близка к мануальному терапевту, однако специалистов, работающих с мышцами тазового дна, очень мало, т.к. работа эта очень интимная и нужен высокий уровень доверия между пациентом и специалистом.

Но вернемся к поражению мышц тазового дна. Миофасциальный синдром представляет собой ограниченный спазм мышц, когда не вся мышца напряжена, а отдельный ее участок. Этот участок при пальпации мышцы определяется как уплотнение или тяж. Примечательно, что такая мышца может болеть как сама, так и давать боль на расстоянии от этой мышцы. Например, уплотнение есть в ягодичной мышце, а болит бедро. И если мы надавим на это уплотнение в мышце, то боль в бедре резко усилится. Эти уплотнения называют «триггерными точками». Более подробно про миофасциальный синдром я писал тут. Из-за наличия в мышце зоны спазма мышца становится слабой и не может выполнять свою функцию [2]. Длительное нахождение триггеров в мышце приводит к ее укорочению, болезненности и снижению мышечной силы.

Следует подчеркнуть, что практически не существует инструментальных методов диагностики миофасциального синдрома. Только осмотр врача с пальпацией пораженных мышц позволит поставить диагноз. Ни рентген, ни УЗИ, ни даже МРТ не позволит увидеть триггерную точку. Только ПАЛЬПАЦИЯ пораженных мышц!!! ПАЛЬПАЦИЯ мышц - основной метод диагностики миофасциального синдрома [3, 4].

Мышцы тазового дна имеют особенности. В них мало так называемых проприорецепторов. Это такие датчики, которые нам дают ощущения локализации мышцы. В обычных мышцах их много. И когда мышца начинает болеть, мы сразу понимаем, в каком месте она болит. А когда возникает патология в мышцах тазового дна, мы не можем понять, от какой именно мышцы или даже области идет боль. «Боль где то в паху», «где то за лобком», «немного спереди копчика» - примерно так пациентки описывают свои боли. И только если нажать на триггерную точку, тогда сразу: «да, да, это та самая боль!!!». Поэтому, чтобы понять источник боли, нужна помощь извне. А вернее врача. 

Когда мышцы спазмируются? Причин много. Если женщина много сидит, стоит, поднимает тяжести, при наличии рубцов в мышцах после операций, родов, травм, при частых стрессах, ссорах с мужем, применении насилия, воспалительных заболеваниях малого таза, эндометриозе, а также запорах, циститах, инфекциях мочеполового тракта. Однако довольно часто у женщин с миофасциальным синдромом не удается выявить конкретную причину миофасциальной боли. В этом случае она будет считаться первичной миофасциальной тазовой болью [5].

Только ли боли могут быть при миофасциальном синдроме? Нет. Есть разные симптомы [6].

- При спазме мышц области уретры могут быть болезненное или частое мочеиспускание, позывы к нему, ощущение неполного опорожнения. Ну чем не цистит? Вот и думай: то ли цистит привел к мышечному спазму, то ли спазм к циститу. 

- Спазмы лобково-прямокишечной мышцы, а также анального сфинктера могут привести к запорам и болезненному опорожнению кишечника.

- Спазмы луковично-губчатой, поперечных мышц, леватора ануса могут привести к вагинизму и болезненному половому акту (диспареунии). И в целом, нарушается сексуальная функция, могут быть боли при оргазме и даже аноргазмия, что приводит к проблемам во взаимоотношениях в семье.

Об этом обычно не рассказывают на приемах у врачей, а врачи не спрашивают, что приводит к существованию проблем годами. Синдром миофасциальной тазовой боли может существовать как отдельно, так и сопровождать другие заболевания, приводящие к тазовой боли, т.е. вносить свою лепту в практически любую тазовую боль. По статистике практически 85% всех тазовых болей сопровождаются мышечными дисфункциями и их лечение позволяет уменьшить симптомы тазовой боли [7]. 

Как лечить миофасциальную тазовую боль?

ХТБ лечится довольно тяжело, долго, нудно. Может протекать годами. И чем ранее начато лечение, тем лучше результаты. Также специалисты, занимающиеся лечением тазовой боли отмечают, что лучшие результаты дает комплексное лечение и мультидисциплинарный (с привлечением нескольких специалистов) подход. Улучшение возникает медленно, универсального лечения нет, поиск эффективного лечения часто идет по пути проб и ошибок, требует времени и терпения. Применяется несколько видов лечения.

1. Мануальная терапия тазового дна. Раз причина в мышцах, то и улучшение функционирования мышц приносит результаты. Так уж сложилось, что лечением мышечных проблем в нашей стране занимаются мануальные терапевты и массажисты. Проблема в том, что техники мануальной терапии очень интимные и проводятся через влагалище или прямую кишку, поэтому важен высокий уровень доверия между пациенткой и специалистом. За рубежом лечением тазовой боли занимаются физиотерапевты тазового дна. В их арсенале, помимо мануальной терапии, применяются также специальные упражнения, биологическая обратная связь, специальные расширители, физиотерапевтические процедуры. Мануальная терапия показана практически всем пациентам с миофасциальной тазовой болью и начинать лечение нужно именно с нее. Это один из самых эффективных и безопасных методов, признанный во всем мире специалистами, работающими с хронической тазовой болью.
2. Медикаментозная терапия. При наличии противопоказаний к мануальной терапии или очень болезненных мышцах, когда ее проведение невозможно, проводится медикаментозное лечение [5].
   - Как при любой хронической боли довольно эффективными являются антидепрессанты. Обычно назначаются трициклические антидепрессанты (амитриптилин) или СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин). Они удобны тем, что принимаются 1 раз в день, улучшают сон, уменьшают симптомы учащенного и неотложного мочеиспускания, которые часто встречаются у пациентов с ХТБ. Также эффективны при сопутствующей тревоге и депрессии. 
   - Если боли сильные, простреливающие или по типу жжения, горения, покалывания, мешающие уснуть и выполнять повседневную активность, то могут быть эффективны антиконвульсанты - габапентин, прегабалин. 
   - Допустимо применять миорелаксанты (циклобензаприн, тизанидин, баклофен). Эти препараты могут подойти тем женщинам, кто не желает принимать препараты ежедневно, т.к. их можно применять эпизодически, коротким курсом. Препараты обладают выраженным седативным (снотворным) действием, поэтому часто принимаются на ночь.
   - Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, напроксен, диклофенак и др.) не подходят для лечения хронических болей, однако если боли не сильные, имеются сопутствующие боли в пояснице, шее и пациент ранее не получал никакого лечения, то допустимо провести короткий курс лечения этими препаратами. Иногда можно получить неплохой эффект.
3. Иньекции анестетиков в триггерные точки - является эффективным методом для кратковременного облегчения боли (например, перед мануальной терапией) или уменьшения обострения. Подходят для женщин с тяжелыми симптомами. Эффективность от инъекций в триггеры говорит о правильном диагнозе и предсказывает хорошую эффективность от мануальной терапии тазового дна [7]. Иногда дают временное усиление боли. Реже применяется блокада срамного нерва, но ее лучше выполнять под ультразвуковым или рентгеновским контролем, что технически сложно [5].
   Если ничего не помогает, то можно рассмотреть инъекции ботулотоксина в мышцы тазового дна. Этот метод довольно эффективный и безопасный и может дать стойкий, многомесячный эффект [8]. Однако является дорогим и технически сложным, не так легко найти специалистов, владеющих этим методом.
4. Упражнения. После мануального лечения, когда мышцы тазового дна станут расслабленными и эластичными, можно будет рекомендовать пациентам упражнения. Акцент делается на растяжки и быструю ходьбу по 30 минут в день. Именно это улучшает кровоснабжение мышц тазового дна и препятствует рецидивам. В 18-недельном исследовании Giubilei G. с соавторами [9], проведенном в 2007 году показана эффективность аэробных изометрических упражнений в сочетании с 40-минутной быстрой ходьбой у мужчин с хроническим простатитом и тазовой болью. При выполнении упражнений трижды в неделю в течение 18 недель у пациентов уменьшились болевые ощущения и улучшилось качество жизни. Следует отметить, что широко рекомендуются упражнения Кегеля для лечения проблем с мышцами тазового дна. Однако, при начальных симптомах, когда мышцы спазмированы и укорочены, следует избегать эти упражнения, т.к. они могут ухудшить симптомы [10].
5. Психотерапия. Наличие тревоги и депрессии очень часто сопровождается спазмом многих мышц, в том числе и тазового дна. Поэтому психотерапевтические вмешательства, направленные на снижение тревоги и лечение депрессии, могут значительно уменьшить тазовые боли.
6. Акупунктура. Лечение иглоукалыванием скелетно-мышечных болей является весьма эффективным. Однако как самостоятельный метод лечения ХТБ акупунктура не применяется. Обзор 2018 года показал улучшение симптомов ХТБ только при сочетании акупунктуры с другими консервативными методами [11]. Этот метод безопасный, его можно применять, если пациент на него хорошо реагирует.

Обычно после 3-4 месяцев лечения наступает улучшение состояния пациентов. Цель лечения достигается тогда, когда женщина перестает нуждаться в медицинской помощи и самостоятельно может контролировать и уменьшать болевые ощущения с помощью растяжек и физических упражнений, а также самостоятельно или с помощью партнера инактивировать триггерные точки в мышцах тазового дна. Хроническая миофасциальная тазовая боль протекает с обострениями и ремиссиями, провоцирующими факторами могут быть стрессы, длительное сидение, повышенная половая активность, инфекции и т.п. Эти факторы нужно вовремя распознавать и не допускать их воздействия. Если же обострение произошло и самостоятельное лечение не эффективно, то стоит незамедлительно обратиться за медицинской помощью, чтобы не допустить хронизации процесса. Ведь чем быстрее начато лечение, тем быстрее и лучше результат.

Источники:

1. Lamvu G, Carrillo J, Ouyang C, Rapkin A. Chronic Pelvic Pain in Women: A Review. JAMA 2021; 325:2381.
2. Ge HY, Arendt-Nielsen L. Latent myofascial trigger points. Curr Pain Headache Rep 2011; 15:386.
3. Gyang A, Hartman M, Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: what a gynecologist should know. Obstet Gynecol. 2013 Mar; 121(3): 645-650.
4. Meister MR, Sutcliffe S, Ghetti C et al. Development of a standardized, reproducible screening examination for assessment of pelvic floor myofascial pain. Am J Obstet Gynecol. 2019 Mar; 220(3): 255.e1–255.e9.
5. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. European Association of Urology. 2022. https://uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain (Accessed on November 22, 2022).
6. FitzGerald MP, Kotarinos R. Rehabilitation of the short pelvic floor. I: Background and patient evaluation. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14:261.
7. Moldwin RM, Fariello JY. Myofascial trigger points of the pelvic floor: associations with urological pain syndromes and treatment strategies including injection therapy. Curr Urol Rep. 2013 Oct; 14(5): 409-417.
8. Meister MR, Brubaker A, Sutcliffe S, Lowder JL. Effectiveness of Botulinum Toxin for Treatment of Symptomatic Pelvic Floor Myofascial Pain in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2021; 27:e152.
9. Giubilei G, Mondaini N et al. Physical activity of men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome not satisfied with conventional treatments – could it represent a valid option? The physical activity and male pelvic pain trial: a double-blind, randomized study. J Urol. 2007 Jan; 177(1): 159-65.
10. FitzGerald MP, Kotarinos R. Rehabilitation of the short pelvic floor. II: Treatment of the patient with the short pelvic floor. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14: 269.
11. Sung SH, Sung AD, Sung HK, et al. Acupuncture Treatment for Chronic Pelvic Pain in Women: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Evid Based Complement Alternat Med 2018; 2018:9415897.