Сейчас называть себя «доказательным врачом» стало модно. Молодые неврологи, прочитав пару постов в интернете о том, что доказано, а что не доказано, начинают считать себя светилом медицины и направо и налево всем подряд твердят — «это не доказано», «это эффект плацебо»… Многие даже не понимают, что такое эффект плацебо и хорошо это или плохо, когда он применяется в медицине… Очень часто слышу от «доказательных врачей», что акупунктура (синонимы — иглоукалывание, иглорефлексотерапия, иглотерапия, чжень-цзю терапия) является недоказанным методом и не должна применяться в медицине. Поэтому и решил написать эту статью. Все материалы, используемые в ней, взял с сайта uptodate.com — один из основных сайтов, на который ссылаются многие врачи доказательной медицины, очень уважаемый среди доказательных медиков источник научной информации.
Акупунктура («acus» — игла, «puncture» — прокалывание) появился в Китае около 2000 лет назад и является одной из старейших медицинских процедур в мире. Китайцы в то время считали, что в мире все должно протекать гармонично, в здоровом теле циркулирует жизненная энергия «ци» по определенным каналам — меридианам и любая болезнь — есть не что иное как нарушение циркуляции этой энергии, а именно дефицит ее в одном канале и избыток в другом. Воздействуя на участки этих каналов с помощью игл, можно влиять на циркуляцию этой энергии, восстановить баланс этой энергии и вылечить болезнь. Иглы вводились согласно определенным законам течения этой энергии. Разумеется никаких научных подтверждений наличия этих меридианов, этой жизненной энергии найдено не было. Но китайской медицине это и не нужно, тут главное — философия, рассуждение, а не подтверждение. Поэтому все попытки научных исследований сравнить истинную акупунктуру (введение игл строго в точки на меридианах с учетом всех философских законов) с ложной (игнорирование точного расположения точек и законов течения жизненной энергии) не привели к успеху — разницы особой не было. Поэтому вывод специалистов доказательной медицины один — акупунктура не работает, это эффект плацебо...
Однако у этого «плацебо» эффективность достигает 50-60%, а в некоторых случаях даже эффективнее, чем медикаментозное лечение препаратами с доказанной эффективностью. Медицина очень интересная наука. Не все болезни подчиняются лечению научно доказанными методами, нет ни одного метода, ни одной таблетки, имеющих 100% эффективность хотя бы при одном заболевании. Поэтому поиск различных методов лечения постоянно продолжается и вот уже много лет в большинстве научных исследований в области акупунктуры в выводах пишут: «акупунктуру можно применять», «метод эффективный и безопасный, но нужно больше исследований», «одним лишь плацебо нельзя объяснить эффекты акупунктуры» [14]. И если акупунктура чуть менее эффективна, чем стандартный метод лечения какой то болезни, но при этом гораздо безопаснее, то это не повод исключать ее из лечения пациента, ведь конечная наша цель — ПОМОЧЬ ПАЦИЕНТУ, избавить его от проблем со здоровьем и в тоже время НЕ НАВРЕДИТЬ. А это очень важно, ведь большинство доказанных методов имеют еще и доказанные побочные эффекты. Про это почему то умалчивают «доказательные врачи». Своим пациентам я всегда объясняю, что акупунктура — дополнительный метод, т.е. если его добавить к основному лечению, то можно значительно улучшить эффективность лечения. И действительно, при некоторых заболеваниях в научных исследованиях акупунктура показала очень неплохие результаты и большинство врачей в странах с развитой доказательной медициной не спешат ее исключать из протоколов лечения.
Были проведены сотни клинических испытаний акупунктуры при многих заболеваниях и состояниях. Самые лучшие испытания, при которых иглоукалывание может быть эффективно, привожу ниже:
- Хроническая боль в нижней части спины
При хронической боли в нижней части спины, по данным анализа 35 исследований есть доказательства облегчения боли и функционального улучшения при иглоукалывании по сравнению с отсутствием лечения или фиктивной терапией [1]. Имеются также данные о том, что иглоукалывание в сочетании с другими традиционными методами лечения облегчает боль и улучшает функцию лучше, чем обычные методы лечения в отдельности. При острой боли данных недостаточно. - Хроническая боль в шее, вызванная механическими причинами
В исследовании с участием 124 пациентов с хронической болью в шее иглоукалывание уменьшило боль в шее и произвело статистически, но не клинически значимый эффект по сравнению с плацебо. Благотворное влияние акупунктуры на боль может быть обусловлено как неспецифическими, так и специфическими эффектами [2]. - Хроническая боль при остеоартрите коленного сустава
1007 пациентов с хронической болью из-за остеоартрита коленного сустава (в течение не менее 6 месяцев) получали стандартное консервативное лечение, либо 10 сеансов истинной или ложной акупунктуры. В группах акупунктуры (как истинной, так и ложной) показатели успеха были выше, чем в группах консервативной терапии (53,1%, 51,0% против 29,1%). Эффект от лечения оставался значимым в течение 26 недель наблюдения [3]. - Острая зубная боль
Обзор 16 исследований показал, что иглоукалывание эффективно в снижении острой зубной боли [4]. - Обезболивание родов
В 3 клинических испытаниях с участием 496 женщин показана эффективность акупунктуры для обезболивания родов и укорочение общей продолжительности родов [5]. - Головные боли
Иглоукалывание приводит к стойким, клинически значимым, преимуществам для пациентов с хронической головной болью, особенно с мигренью [6]. Кокрейновский обзор применения акупунктуры для профилактического лечения эпизодической мигрени показал, что добавление акупунктуры к симптоматическому лечению приступов снижает частоту головных болей. Причем эффективность акупунктуры была выше, чем профилактическое медикаментозное лечение (через три месяца частота головной боли уменьшилась как минимум вдвое у 57% участников, получавших иглоукалывание, и у 46% участников, получавших профилактические препараты, а через шесть месяцев у 59% и 54% соответственно) [7]. - Фибромиалгия
Акупунктура оказалась эффективной в снижении боли, улучшении качества жизни при фибромиалгии как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе и в ряде случаев эффективнее медикаментозного лечения. Серьезных нежелательных явлений при проведении акупунктуры не отмечалось. Побочные эффекты включали небольшие подкожные кровоизлияния, тошноту, болезненность и дискомфорт в месте введения иглы и небольшое ухудшение симптомов в некоторых случаях [15]. - Боли, связанные с онкологией
Применение акупунктуры снижает интенсивность онкологической боли и уменьшает применение обезболивающих препаратов [8]. - Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Японское исследование 2012 года показало, что иглоукалывание является полезной дополнительной терапией для снижения одышки у пациентов с ХОБЛ [9]. - Сезонный аллергический ринит
Иглоукалывание приводило к статистически значимому улучшению качества жизни, связанного с сезонным аллергическим ринитом, и снижению использования антигистаминных препаратов после 8 недель лечения по сравнению с симуляцией иглоукалывания и только медикаментозным лечением [10]. - Послеоперационная тошнота и рвота
Применение иглоукалывания снижает риск послеоперационной тошноты и рвоты при гинекологических операциях [11]. - Рвота, вызванная химиотерапией
Электроакупунктура продемонстрировала пользу при острой рвоте, вызванной химиотерапией [12]. - Острый "ячмень" (гордеолум)
Есть доказательства с низким уровнем достоверности, что иглоукалывание в сочетании с традиционными методами лечения (местные антибиотики, теплые комрессы, пероральные антибиотики) или без них может обеспечить краткосрочные преимущества при лечении острого ячменя по сравнению с традиционными методами лечения [13].
Акупунктура изучалась при многих других состояниях, таких как инсульт, депрессия, функциональная диспепсия, шизофрения, никотиновая зависимость, но не показала эффективности и не может быть рекомендована при этих состояниях.
Вывод. Самые качественные исследования акупунктуры проведены в основном при хронических болевых синдромах, особенно хронических скелетно-мышечных заболеваниях, головной боли и боли при остеоартрите. Лечебные эффекты иглоукалывания сохраняются с течением времени (в некоторых случаях до 1 года) и не могут быть объяснены исключительно с точки зрения эффектов плацебо. Направление на курс лечения иглоукалыванием является разумным вариантом для пациента с хронической болью [14].
Источники:
1. Furlan AD, van Tulder M, Cherkin D, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain: an updated systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Apr 15; 30(8): 944-963.
2. White P, Lewith G, Prescott P, Conway J. Acupuncture versus placebo for the treatment of chronic mechanical neck pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004 Dec 21; 141(12): 911-919.
3. Scharf HP, Mansmann U, Streitberger K, et al. Acupuncture and knee osteoarthritis: a three-armed randomized trial. Ann Intern Med. 2006 Jul 4; 145(1): 12-20.
4. Ernst E, Pittler MH. The effectiveness of acupuncture and treating acute dental pain: a systematic review. Br Dent J.1998 May 9; 184(9): 443-447.
5. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18; 2006(4): CD003521.
6. Vickers AJ, Rees RW, Zollman CE, et al. Acupuncture for chronic headache in primary care: large, pragmatic, randomised trial. BMJ. 2004 Mar 27; 328(7442): 744.
7. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 28; 2016(6): CD001218.
8. He Y, Guo X, May BH, et al. Clinical Evidence for Association of Acupuncture and Acupressure With Improved Cancer Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Oncol. 2020 Feb 1; 6(2): 271-278.
9. Suzuki M, Muro S, Ando Y, et al. A randomized, placebo-controlled trial of acupuncture in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): the COPD-acupuncture trial (CAT). Arch Intern Med. 2012 Jun 11; 172(11): 878-886.
10. Brinkhaus B, Ortiz M, Witt CM, et al. Acupuncture in patients with seasonal allergic rhinitis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2013 Feb 19; 158(4): 225-234.
11. Streitberger K, Diefenbacher M, Bauer A, et al. Acupuncture compared to placebo-acupuncture for postoperative nausea and vomiting prophylaxis: a randomised placebo-controlled patient and observer blind trial. Anaesthesia. 2004 Feb; 59(2): 142-149.
12. Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2): CD002285.
13. Cheng K, Law A, Guo M, et al. Acupuncture for acute hordeolum. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 9; 2(2): CD011075.
14. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al. Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. J Pain. 2018 May; 19(5): 455-474.
15. Zhang XC, Chen H, Xu WT, et al. Acupuncture therapy for fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pain Res. 2019 Jan 30; 12: 527-542.