ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ

Нужно ли к неврологу идти с хронической тазовой болью? А сможет ли помочь мануальный терапевт? Так к гинекологу идти или к урологу? А может, к проктологу? Эти и другие вопросы буду освещать в целом ряде статей. Кому интересно - подписывайтесь и читайте. Тут без поллитра не разберешься все сложно.


Хроническая тазовая боль (ХТБ) встречаются в основном у женщин и даже выделена у них в отдельное заболевание. Это сложная и запутанная проблема, сильно влияющая на качество жизни женщин, часто приводящая к депрессии, тревоге, утомляемости, а также нарушениям в эмоциональной, когнитивной (познавательной) и сексуальной сфере. В основном лечением тазовой боли занимается врач гинеколог, поскольку зона боли чаще всего «принадлежит» именно этому врачу, из-за этой боли в США ежегодно проводятся 40% лапароскопических операций и 12% гистерэктомий (удаление матки), хотя у 80% пациенток причина хронической тазовой боли не гинекологическая [1]. И без нервной системы тут дело не обошлось… Почему?


Дело в том, что тазовая зона очень важная для женщины, ведь здесь сосредоточена репродуктивная функция, а основная цель женщины с точки зрения эволюции - оставить потомство. Поэтому любые нарушения в тазовой зоне неизбежно сопровождаются тревогой, отрицательными эмоциями, повышенным вниманием к ней, увеличением чувствительности нервной системы, или, как говорят ученые, сенситизацией. А это прямой путь к хроническим болям. Приведу 2 исследования:


1) В 2001 году женщинам проводилась электромиография мышц тазового дна (запись сокращений мышц в электронном виде), во время которой участникам показывали отрывки из фильмов, содержащие нейтральные сцены, эротические сцены, сцены с сексуальным насилием и сцены с угрожающими жизни событиями. Оказалось, что мышцы тазового дна сокращаются во время просмотра угрожающих жизни сцен и сцен с сексуальным насилием [2]. Таким образом, наличие тревоги и страхов за свою жизнь и здоровье половой системы приводит к напряжению мышц тазового дна и развитию тазовых болей.


2) В 2012 году проведено исследование, в котором женщинам, страдающим ХТБ, проводилось высокоточное МРТ, где исследовались зоны мозга, отвечающие за восприятие боли. Оказалось, что у этих женщин имеется уменьшение объема серого вещества (нервных клеток) в этих зонах, что говорит об истощении центральной нервной системы и ее непосредственном участии в механизмах развития ХТБ [3].


Как это работает на практике? Например, возник воспалительный процесс в малом тазу, появились боли. Эта боль будет считаться острой, она нам не интересна. Отдадим диагностику и лечение этой проблемы гинекологу. Но пока осуществляется процесс лечения этого воспаления, возникает тревожная эмоциональная реакция за свое здоровье, результатом которой является спазм мышц тазового дна. Когда мышца долго напряжена, то она уже сама является источником боли. В мышцах формируются участки уплотнений, называемые триггерными точками. В этих уплотнениях «зажимаются» мелкие нервные окончания, которые постоянно «бомбардируют» мозг нервными импульсами, истощая его. Мозг становится очень чувствительным, все внимание его привлечено к тазовой зоне, старается защитить ее и не дает мышцам расслабиться. Воспаление уже давно прошло, гинеколог его вылечил, а боли остались… Получается боль/стресс приводит к мышечному спазму, а мышечный спазм приводит к боли. Так формируется порочный круг, разорвать который ой как не просто. А истощение нервной системы приводит к развитию тревоги, депрессии, нарушению сна, слабости, утомляемости и т.п. В общем, все сложно. 


О хронической тазовой боли мы говорим, когда эта боль не связана с менструацией, локализуется ниже пупка (это могут быть боли в области мочевого пузыря, половых органов, копчике, прямой кишке, промежности и т.п.) и длится более 3 месяцев (по некоторым данным более 6 месяцев). Если боль локализуется в области конкретного органа, то она будет иметь название, соответствующее этому органу:


  • вульводиния - боль в области женских половых органов
  • кокцигодиния - боль в области копчика
  • синдром болезненного мочевого пузыря/интерстициальный цистит - боль в области мочевого пузыря



И так далее… Если же боли трудно локализуемые или локализуются более чем в одном органе, то применяется термин «первичная хроническая тазовая боль» [4]. Очень важен термин «первичная», т.к. он подчеркивает трудность выделения причины для тазовой боли, т.к. их много и они разные. И чаще всего их несколько. Вообще, поиск «причины» ХТБ - дело неблагодарное. Чаще всего он оказывается бесполезным и врачи не находят никаких причин, что приводит к разочарованию и врача, и пациентки.


- Как же так? Я что, симулирую? У меня действительно все болит…, - жалуется пациентка.

- Ну сходите к неврологу, может у вас нерв какой нибудь защемило…, - советует врач.

К сожалению, я довольно часто это наблюдаю. Ведь «все болезни от нервов». И пациент приходит к неврологу…

Кто же должен лечить эти боли, раз так много причин? Гинеколог? Уролог? Проктолог? Невролог?


И тогда я открываю мой любимый uptodate.com, где собрана вся современная информация о разных заболеваниях и рекомендации для врачей по их лечению, и погружаюсь в интереснейший медицинский мир, отличный от российского «остеохондроза», «защемленных нервов», «пережатых сосудов»… Оказывается в отношении тазовой боли в современном мире существует совершенно иной подход...


Источники:

  1. Lamvu G, Carrillo J, Ouyang C, Rapkin A. Chronic Pelvic Pain in Women: A Review. JAMA 2021; 325:2381.
  2. van der Velde J, Laan E, Everaerd W. Vaginismus, a component of a general defensive reaction. an investigation of pelvic floor muscle activity during exposure to emotion-inducing film excerpts in women with and without vaginismus. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12(5): 328-331.
  3. As-Sanie S, Harris RE, Napadov V, et al. Changes in regional gray matter volume in woman with chronic pelvic pain: a voxel-based morphometry study. Pain. 2012 May; 153(5): 1006-1014.
  4. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. European Association of Urology. 2022. https://uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain (Accessed on November 22, 2022).