ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Какие же причины у хронической тазовой боли (ХТБ)? Чаще всего их несколько. И их ВСЕ нужно выявлять и лечить, чтобы помочь пациенту. Только мультидисциплинарный подход (привлечение нескольких специалистов) доказал эффективность в лечении тазовой боли.

Если же эти причины исключены или пролечены, а боли остались, то диагностируется первичный болевой синдром, вызванный центральной сенситизацией [1], добро пожаловать к неврологу. Итак, какие причины ХТБ мы должны выявить/исключить/пролечить…


  1. Гинекологические - в основном это эндометриоз. Разрастание внутренних тканей матки (эндометрия) за ее пределами. Однако важно признать, что наличие и тяжесть этого заболевания не всегда связано с тазовой болью. Лечить его нужно, но важно искать и другие источники тазовой боли. Более половины молодых женщин с эндометриозом имеют сопутствующие болевые синдромы, такие как хронические головные боли, хронические боли в пояснице, фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит, вульводиния, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и синдром хронической усталости [2], ведь все они - следствие центральной сенситизации, о которой я писал в предущей статье. Другими заболеваниями, приводящими к тазовой боли, могут быть миомы матки, воспалительные заболевания малого таза, спаечная болезнь и т.п. Их нужно полечить у гинеколога. Если же причина не выявлена, а боли локализуются в области женских половых органов, то диагностируется вульводиния, как первичный болевой синдром.
  2. Желудочно-кишечные заболевания могут быть причиной хронической боли в области живота и таза. Это обычно синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулярный колит, целиакия, хронический запор, опухоли. Синдром раздраженного кишечника, кстати, очень часто встречается у женщин с ХТБ, но в 40% случаев не диагностируется и не лечится [3]. Боли в области прямой кишки и анального отверстия могут быть связаны с геморроем, анальной трещиной, парапроктитом и др. заболеваниями прямой кишки. Нечасто встречается острая прокталгия (proctalgia fugax) и синдром хронической анальной боли. Не лишним будет проконсультироваться у гастроэнтеролога и колопроктолога.
  3. Урологические причины включают мочекаменную болезнь, хронические инфекции мочевыводящих путей (цистит, уретрит), дивертикул уретры, опухоли. Очень частой причиной ХТБ является интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря, как первичный болевой синдром. Поэтому и к урологу придется сходить. Разберем его отдельно.
  4. Неврологические причины включают повреждения различных нервов и нервных корешков. Это подвздошно-паховый, подвздошно-подчревный, бедренно-половой, срамной нервы и др. Иногда причину боли выявить не удается. В этом случае предполагается, что болевой синдром вызван центральной сенситизацией нервной системы [1]. Так что и консультация невролога не повредит.
  5. Скелетно-мышечные причины ХТБ включают синдром миофасциальной тазовой боли, кокцигодинию, фибромиалгию, лобковый остеит. Кто лечит эти болезни? Ну, наверное, невролог. Может помочь мануальный терапевт. Ревматолог тоже найдет поле для деятельности. Да и ортопед тоже. Про некоторые эти заболевания есть отдельные статьи. Тут расскажу вкратце:
    1. Миофасциальная боль – это боль, возникающая в результате дисфункции, спазма и/или гиперчувствительности мышц, фасций, а также суставов таза, тазового дна, поясничного отдела позвоночника. По сути это миофасциальный синдром тазового дна. Является очень частой причиной ХТБ. Это чрезвычайно распространенный, но недостаточно изученный источник тазовой боли у женщин. О нем поговорим отдельно.
    2. Кокцигодиния - это боль в копчике и окружающих его тканях. Это довольно редкое заболевание, встречающееся в 5 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Может возникать в любом возрасте, длиться годами, значительно снижать качество жизни. Основная статья по кокцигодинии была написана еще ранее, ее можно почитать тут.
    3. Фибромиалгия. Женщины с фибромиалгией иногда обращаются на консультацию, имея в качестве основной жалобы хроническую тазовую боль. Однако при детальном расспросе оказывается, что эта жалоба не единственная. Фибромиалгия — это клинический диагноз, характеризующийся широко распространенной болью и часто сопровождающийся утомляемостью, проблемами с памятью и дисфункцией сна. Ранее этот диагноз ставили на выявлении множества триггерных точек по всему телу, но самые последние диагностические критерии полностью основаны на симптомах и не включают подсчет чувствительных точек. Фибромиалгия считается централизованным болевым синдромом, характеризующимся повышенной чувствительностью центральной нервной системы к болевым стимулам. О ней я уже писал.
    4. Лобковый остеит. Лобковый остеит возникает из-за неинфекционного воспаления лобкового симфиза (лонного сочленения). Иногда его еще называют "симфизитом". Он может возникать как осложнение хирургического вмешательства (например, урогинекологических процедур), быть связанным с беременностью/родами, занятиями спортом, травмами или ревматологическими заболеваниями. Боль усиливается при таких движениях, как ходьба, подъем по лестнице и кашель. Пальпация лонного сочленения очень болезненна, что отличает это заболевание от других причин тазовой боли. 
  6. К хронической тазовой боли также могут приводить социальные факторы: физическое и сексуальное насилие в прошлом, агрессивное поведение полового партнера, частые стрессы. В свою очередь хронические боли могут вызывать тревожные расстройства, депрессию, нарушения сна, что в итоге приводит к усилению боли, формируя порочный круг заболевания… Тут уже нужен психотерапевт, сексолог, а может даже психиатр.

Фух, как же все сложно... Казалось бы болит таз у женщины. Куда идти? К какому специалисту? Ведь пока всех пройдешь, и деньги нужны, и время… А на деле еще может оказаться, что всех специалистов пациент посетил, но никто ничего «своего» не нашел. Что же делать? Могу только посоветовать искать специалиста, который поможет разобраться. Ну и читать мои статьи ;-), в которых я буду знакомить с заболеваниями, относящимися к хронической тазовой боли у женщин.


Источники:


  1. Nijs J, Leysen L, Vanlauwe J, et al. Treatment of central sensitization in patients with chronic pain: time for change? Expert Opin Pharmacother 2019; 20: 1961-1970.
  2. Smorgick N, Marsh CA, As-Sanie S, et al. Prevalence of pain syndromes, mood conditions, and asthma in adolescents and young women with endometriosis. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013; 26:171.
  3. Williams RE, Hartmann KE, Sandler RS, et al. Recognition and treatment of irritable bowel syndrome among women with chronic pelvic pain. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:761.