МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. КАК УБРАТЬ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ?

Как убрать триггерные точки, если пациент не хочет пить таблетки или плохо их переносит? В этой статье поговорим о немедикаментозном лечении триггерных точек.

Триггерные точки, расположенные в мышцах, могут быть активными и латентными. Активная точка дает боль в покое, мышца при этом является обычно напряженной и болезненной, объем движений ограничен. Латентная же точка боль в покое не дает, однако если надавить на эту точку или растянуть мышцу, то появится характерная боль. Также мышца, содержащая латентную точку обычно является слабой и не полностью выполняет свою функцию. Стоит эту мышцу перегрузить, как латентная точка активируется и становится активной. Пациент при этом начинает испытывать боли различной интенсивности. Поэтому если у пациента мы выявили триггерную точку, то чтобы избавить его от боли нужно улучшить состояние мышцы, иными словами, инактивировать триггер. Это достигается с помощью различных лечебных методов, о которых я расскажу ниже.

В прошлой статье я рассказывал о медикаментозных методах лечения миофасциального синдрома. Это может быть просто и эффективно, но медикаменты действуют системно, попадая в кровоток, и могут привести к серьезным побочным эффектам. Поэтому широко распространены немедикаментозные методы, которые действуют не через кровь, а локально, на мышцу, улучшая ее состояние и инактивируя в ней триггер. Какие методы показали эффективность в лечении миофасциального синдрома?

1. Мануальная терапия - это целый спектр медицинских вмешательств, осуществляемый действиями рук врача - мануального терапевта (manus - рука). Иными словами - это «лечение руками». Сюда относится и массаж, и мобилизации тканей, постизометрическая релаксация, манипуляции на позвоночнике и суставах (хиропрактика), стрейн-контрстрейн и другие. Все эти методы показали эффективность при лечении миофасциального синдрома, но наибольшим эффектом среди мануальных методов является «ишемическая компрессия» [1], она может быть рекомендована для быстрого и кратковременного облегчения боли, повышения болевого порога и увеличения объема движений [2]. Миофасциальный релиз также был эффективен в работе с триггерными точками [3] и может применяться пациентом самостоятельно. Каждый специалист, работающий руками, должен владеть этими методами, чтобы успешно лечить своих пациентов.
2. Акупунктура. Здесь есть некоторая путаница с терминами. Классически акупунктура представляет собой метод традиционной китайской медицины, основанный на нормализации движения жизненной энергии «ци» по меридианам. Иглы в этом случае вводятся в биологически активные точки по принципам (законам) движения этой энергии. Этот метод основан на ненаучном подходе и не показал своих преимуществ по сравнению с «ложной» акупунктурой, когда иглы вводятся вне биологически активных точек и игнорируя законы движения энергии «ци». Западный подход к акупунктуре основан не на «энергетической теории», а на научно обоснованной теории «воротного контроля боли» и называется dry needling, т.е. «сухое иглоукалывание», «укол сухой иглой». Сухое иглоукалывание сравнивалось с традиционной китайской акупунктурой при миофасциальном синдроме в 2017 году в исследовании Wang R. с соавторами [4], где dry needling показало лучший эффект, т.е. введение игл в триггеры, игнорируя движение энергии «ци», эффективнее, чем введение их в биологически активные точки, расположенные на меридианах. Но по своей сути акупунктура - это и есть dry needling [5] и лично я придерживаюсь западного подхода к лечению своих пациентов и везде, где пишу «акупунктура» - подразумеваю «dry needling». Акупунктурная игла вводится прямо в триггерную точку, при попадании в нее мышца «вздрагивает», это называется «локальный судорожный ответ». Получив его несколько раз, иглу можно вынимать или оставить в триггере на несколько минут. Акупунктура по эффективности не уступает блокадам - введению в триггеры анестетиков [6], но при этом лишена многих побочных эффектов, присущих лекарственным веществам. Правда может приводить к дискомфорту и небольшим «синякам» в месте введения иглы. Считается, что при действии иглы снижается патологическая мышечная активность в триггере и нормализуются в нем биохимические процессы. При сочетании акупунктуры с другими методами ее эффективность значительно увеличивается [7].
3. Ударно-волновая терапия (УВТ) - метод, который хорошо зарекомендовал себя при лечении проблем с сухожилиями - тендинитами, эпикондилитами, плантарным фасциитом (пяточной шпорой). Представляет собой воздействие на ткани ударной волной, которая может воздействовать на мышечный триггер, вызывая улучшение в нем кровоснабжения, а также снижает чувствительность нервных окончаний и напрямую воздействовать на актин-миозиновые связи в мышцах (которые образуются при мышечном сокращении), разрушая их и способствую мышечному расслаблению [8]. В мета-анализе 2020 года УВТ показала эффективность при миофасциальном синдроме трапециевидной мышцы, сравнимую с уколом сухой иглой, инъекциями в триггерные точки и лазеротерапией, и была более эффективна, чем плацебо и ультразвуковая терапия [9]. В другом исследовании, проведенном в Венгрии, сравнивающем УВТ и низкоинтенсивный лазер, проведение УВТ 1 раз в неделю в течение 3 недель (3 процедуры) было более эффективно чем лазеротерапия 5 дней в неделю в течение 3 недель (15 процедур) в отношении боли в трапециевидной мышце и функциональности шеи [10]. На мой личный взгляд, УВТ является отличным методом лечения миофасциального синдрома, не имеет серьезных побочных эффектов, за исключением минимальной болезненности процедуры, небольших синячков и отечности, которые могут присутствовать временно после лечения.
4. Кинезиотейпирование. Кинезиотейп - это эластичная лента, разработанная в 1970-х годах и применяемая в основном у спортсменов при различных травмах [11]. Считается, что тейп, наклеенный над мышцей, может улучшить ее кровоснабжение за счет снижения отека, облегчения мышечного сокращения и стимуляции кожных рецепторов. Исследование, проведенное в 2016 году показало, что пациенты, использующие кинезиотейп, могут ожидать значительного уменьшения боли при миофасциальном синдроме верхней части трапециевидных мышц [12], по сравнению с имитацией тейпа. А мета-анализ исследований, проведенный в 2019 году, пришел к выводу, что кинезиотейпирование может быть рекомендовано для уменьшения интенсивности боли и улучшения объема движений у пациентов с миофасциальным болевым синдромом [13].
5. Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС) - один из дополнительных методов лечения миофасциального синдрома. Если раздражать нервные окончания на коже над мышцей, содержащую триггерную точку, то бегущие по нервам импульсы от кожи будут блокировать болевые импульсы, бегущие от триггерной точки. Это обеспечивает кратковременный эффект от ЧЭНС при миофасциальном синдроме. Этот метод менее эффективен, чем кинезиотейпирование, но может сочетаться с ним и с упражнениями, тогда эффект от лечения значительно увеличивается [14]. Подходит как самостоятельное лечение при острых болевых синдромах [15].
6. Лазеротерапия. Это воздействие светом, известное как низкоинтенсивная лазерная терапия. Применяется пучок света с длинной волны от 600 до 1000 нм, который воздействует на фоторецепторы, вызывая в них биохимические изменения, следствием которых является обезболивающий и противовоспалительный эффект. Лазеротерапия показала эффективность при заболеваниях опорно - двигательного аппарата, в частности при остеоартрите [16]. В обзоре 8 исследований 2018 года сделан вывод, что лазеротерапия превосходит плацебо при лечении височно-нижнечелюстной миофасциальной боли и может быть эффективна [17], однако в другом исследовании, проведенном еще в 2007 году, сравнивающем лазеротерапию при миофасциальном синдроме шеи с плацебо, статистической разницы не получено [18]. В настоящее время отсутствуют данные об оптимальном режиме воздействия, не существует протокола относительно того, какую продолжительность, частоту и дозировку лазера следует использовать для достижения наилучших результатов.
   
   
   

Лечение миофасциального синдрома - довольно сложная задача. Комбинация методов часто дает гораздо лучшие результаты, чем каждый метод в отдельности. Одни методы подходят одним пациентам, другие другим. В этом списке представлены наиболее эффективные методы инактивации триггерных точек, именно на них нужно обратить внимание пациентов и специалистов, читающих эту статью.

Источники:

1. Lu W, Li J, Tian Y, Lu X. Effect of ischemic compression on myofascial pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. Chiropr Man Therap. 2022; 30: 34.
2. Xu A, Huang Q, et al. Effectiveness of ischemic compression on myofascial trigger points in relieving neck pain: A systematic review and meta-analysisю. J Back Musculoskelet Rehabil. 2023; 36(4): 783-798.
3. Kalichman L, David CB. Effect of self-myofascial release on myofascial pain, muscle flexibility, and strength: a narrative review. J Bodyw Mov Ther. 2017 Apr; 21(2): 446-451.
4. Wang R, Li X, Zhou S, et al. Manual acupuncture for myofascial pain syndrome: a systematic review and metaanalysis. Acupunct Med. 2017; 35 (4): 241–250.
5. Fan AY, He H. Dry needling is acupuncture. Acupunct Med. 2016 Jun; 34(3): 241
6. Ay S, Evcik D, Tur BS. Comparison of injection methods in myofascial pain syndrome: a randomized controlled trial. Clin Rheumatol 2010 Jan; 29(1) :19-23
7. Liu L, Huang Q-M, et al. Evidence for dry needling in the management of myofascial trigger points associated with low back pain: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Jan; 99(1): 144-152.e2
8. Ramon S, Gleitz M, et al. Update on the efficacy of extracorporeal shockwave treatment for myofascial pain syndrome and fibromyalgia. Int J Surg 2015; 24: 201-206.
9. Zhang Q, Fu C, Huang L, et al. Efficacy of extracorporeal shockwave therapy on pain and function in myofascial pain syndrome of the trapezius: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2020 Aug; 101(8): 1437-1446.
10. Kiraly M, Bender T, Hodosi K. Comparative study of shockwave therapy and low-level laser therapy effects in patients with myofascial pain syndrome of the trapezius. Rheumatol Int. 2018 Nov; 38(11): 2045-2052.
11. Mostafavifar M, Wertz J, Borchers J. A systematic review of the effectiveness of kinesio taping for musculoskeletal injury. Phys Sportsmed. 2012 Nov; 40(4): 33-40.
12. Oztürk G, Külcü DG, et al. Efficacy of kinesio tape application on pain and muscle strength in patients with myofascial pain syndrome: a placebo-controlled trial. J Phys Ther Sci. 2016 Apr; 28(4): 1074-1079.
13. Zhang XF, Liu L, et al. Evidence for kinesio taping in management of myofascial pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2019 May; 33(5): 865-874.
14. Azatcam G, Atalay NS, Akkaya N, et al. Comparison of effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Kinesio Taping added to exercises in patients with myofascial pain syndrome. J Back Musculoskelet Rehabil. 2017; 30(2): 291-298.
15. Johnson MI, Paley CA, Howe TE, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 15; 2015(6): CD006142.
16. Dima R, Francio VT, et al. Review of literature on low-level laser therapy benefits for nonpharmacological pain control in chronic pain and osteoarthritis. Altern Ther Health Med. 2018 Sep; 24(5): 8-10.
17. Munguia F, Jang J, et al. Efficacy of low-level laser therapy in the treatment of temporomandibular myofascial pain: a systematic review and meta-analysis. J Oral Facial Pain Headache. 2018 Jul; 32(3): 287-297.
18. Dundar U, Evcik D, et al. The effect of gallium arsenide aluminum laser therapy in the management of cervical myofascial pain syndrome: a double blind, placebo-controlled study. Clin Rheumatol. 2007 Jun; 26(6): 930-934.