В этой статье поговорим об очень важной причине обмороков — ортостатической гипотензии (падение артериального давления при переходе в вертикальное положение тела)
Итак, если при переходе из горизонтального положения тела в вертикальное у пациента в течение 3 минут стояния систолическое артериальное давление (АД) снижается более чем на 20 мм рт.ст. (и/или диастолическое более чем на 10 мм рт.ст.), то мы говорим о классической ортостатической гипотензии (ОГ) [1]. Однако есть еще и ранняя ОГ, когда давление падает на 40 мм рт.ст. в течение первых 15 секунд после вставания, и отсроченная ОГ, когда давление падает в промежутке от 5 до 45 минут нахождения в вертикальном положении.
Почему же возникает ортостатическая гипотензия?
В норме при переходе в вертикальное положение тела кровь под действием силы тяжести начинает «стекать» вниз, к ногам, при этом включаются «датчики» в сосудах и сердце, что приводит к выбросу «стрессовых» гормонов в кровь, cосуды при этом сужаются, чтобы "выдавить" кровь из нижней половины тела к сердцу и мозгу, сердце при этом начинает интенсивно работать, учащается пульс и повышается АД. Но при некоторых заболеваниях и состояниях эта компенсация не срабатывает, что приводит к падению АД, сосуды мозга не могут обеспечивать нормальное его кровоснабжение и человек может отключиться, потерять сознание, т.е. упасть в обморок. Обычно у ОГ имеется 4 причины:
1. Первичная вегетативная недостаточность — возникает при болезни Паркинсона, некоторых деменциях, мультисистемной атрофии и др. При этом происходит непосредственное повреждение центральной нервной системы, участвующей в регуляции артериального давления. При этом часто помимо ОГ имеются различные неврологические (тремор, нарушение координации, снижение интеллекта) и вегетативные (нарушение мочеиспускание, поносы и запоры, снижение потоотделения, импотенция) симптомы.
2. Вторичная вегетативная недостаточность — возникает при болезнях, при которых могут повреждаться периферические нервы, т.е. "датчики" в сосудах, реагирующие на снижение АД, поэтому не происходит компенсации - повышения АД в вертикальном положении. Эти болезни, приводящие к поражению периферических нервов - сахарный диабет, амилоидоз, уремия, повреждения спинного мозга и некоторые другие.
3. Прием алкоголя и некоторых препаратов (лекарственно-обусловленная гипотензия) — пожалуй самая частая причина ОГ у пожилых людей, принимающих препараты от повышенного АД. Небольшой передоз этими препаратами или побочные эффекты могут вызвать ОГ.
Лекарства, которые могут вызвать ортостатические обмороки:
— Препараты, снижающие АД: сосудорасширяющие, мочегонные, нитраты
— Препараты, влияющие на силу сердечных сокращений: урежающие пульс (бетта-блокаторы), сердечные гликозиды, антиаритмические препараты.
— Препараты, влияющие на чувствительность и сознание — наркотические препараты, алкоголь, обезболивающие с седативным действием.
— Препараты, влияющие на электролиты крови — мочегонные.
— Препараты, удлинняющие интервал QT (на ЭКГ) — трициклические антидепрессанты, хинидин, амиодарон.
4. Уменьшение объема циркулирующей крови — ортостатические обмороки могут быть при обезвоживании (на сильной жаре, при частой рвоте или диарее, токсикозе беременных и т.п.), при кровопотери, недостаточном употреблении жидкости и т.п. При этих состояниях в сосудах становится мало крови, они сужаются и компенсаторных реакций для поддержания АД в вертикальном положении может быть недостаточно, что приведет к обмороку.
Практически у каждого третьего пациента с ортостатической гипотензией выявить причину ее не удается [2].
Лечение.
1) лечение основного заболевания. Снизить частоту обмороков можно при лечении основного заболевания - контроль глюкозы крови при сахарном диабете, устранение источника кровотечения, лечение токсикоза беременных или кишечной инфекции и т.п.
2) отмена или коррекция дозы принимаемых препаратов, которые могут быть причиной ортостатических обмороков
3) поведенческие рекомендации, способствующие снижению риска обморока
4) медикаментозное лечение ортостатической гипотензии. Есть всего 2 препарата, показанных при ОГ и имеющих доказанную эффективность — это мидодрин (принимается по 2,5 мг х 2 раза в день, постепенно повышается до 10 мг х 2-3 раза в день), который стимулирует адреналиновые рецепторы и флудрокортизон (0,1 — 0,3 мг внутрь один раз в день), гормон, который стимулирует задержку натрия в почках и увеличивает количество жидкости в кровяном русле.
Помните, что самостоятельное лечение обмороков может привести к ухудшению симптомов. Поэтому никогда не применяйте препараты без консультации врача.
Источники:
1. Moya A, Sutton R, Ammirati F et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2009 Nov. 30(21): 2631-71.
2. Shibao C, Grijalva CG, Raj SR, et al. Orthostatic hypotension-related hospitalizations in the United States. Am J Med. 2007 Nov; 120 (11): 975-80.