В предыдущей части мы рассмотрели пролабирование межпозвонкового диска, являющееся нормой, но уже предрасполагающее к рождению грыжи. Как только плотное фиброзное кольцо начало разрушаться, то пульпозное ядро устремляется в образовавшуюся «дыру», вызывая местное, очаговое выбухание диска — грыжу.
Грыжа может существовать в трех разновидностях, по сути являющимися стадиями одного процесса: 1) протрузия; 2) экструзия; 3) секвестр. В этой части поговорим о протрузии.
Смотрим на рисунок: как только пульпозное ядро начало разрушать фиброзное кольцо, это и будет рождением «грыжи». И «детство» этой грыжи, пока кольцо вместе с покрывающей ее задней продольной связкой, не разрушено, будет называться протрузией.
Вот пример протрузии на МРТ. Красным показаны границы выпячивания, зелёным — срезы нервных корешков.
Помните, в первой части этой повести я писал, что нервные окончания есть только в наружной 1/3 фиброзного кольца? Так вот, пока пульпозное ядро не разрушит внутренние 2/3 фиброзного кольца, то протрузия не будет является источником боли. Поэтому когда мы видим протрузию на МРТ, то не можем точно сказать, является ли она источником боли или нет, т.к. увидеть на МРТ нервные волокна не получится… И действительно, если взять совершенно здоровых людей без боли в спине и выполнить им МРТ позвоночника, как в этом исследовании [1], то мы увидим, что протрузии выявляются у 27%, т.е. у каждого третьего — четвертого. Поэтому если мы видим у пациента с болью в спине протрузию, то должны помнить, что вероятность ошибки, что она является источником боли — примерно 30%. И не дай Бог мы решим эту протрузию удалить хирургическим путем… Мы просто в 30% случаев снова получим боль в спине…
Однако в некоторых случаях на МРТ можно увидеть «воспаление», которое с высокой долей вероятности скажет, что причина боли в пояснице — именно диск, протрузия, а не что-то другое. Эта находка на МРТ называется «HIZ» (high-intensity zone, что в переводе значит «зона с высокой интенсивностью»), и выглядит она так:
Наличие этой зоны почти всегда говорит о том, что причина боли — воспаленный диск. Это как бы объективный признак наличия боли. Его можно увидеть у 14% пациентов, страдающих хронической болью в спине, и почти никогда у пациентов без боли.
В этом исследовании [2] авторы взяли 63 пациента с хронической болью в спине, на МРТ у которых выявлялся HIZ (всего найдено 100 дисков с HIZ), и вводили им в этот диск контрастное вещество под рентген-контролем, повышая внутридисковое давление. В результате, в дисках, имеющих HIZ, в 87% случаев пациенты испытали характерную боль в спине. Когда авторы вводили контраст в диски, не имеющие HIZ (всего 65 дисков без HIZ), то появления боли в 97% случаев не возникало. Среди здоровых добровольцев, не имеющих боли в спине, дисков, имеющих HIZ, не обнаружено.
Что же такое, этот HIZ? Есть исследование [3], где авторам удалось исследовать под микроскопом диски, имеющие HIZ, удаленные во время операции. Они увидели, что HIZ — это воспалительная реакция (грануляционная ткань), направленная на заживление диска в месте разрыва фиброзного кольца. Это будущая рубцовая ткань. В этой ткани много сосудов, иммунных клеток, поэтому она дает такой высокий (светлый) сигнал на МРТ, такой же, какой дает кровь или спинно-мозговая жидкость. Нервы, находящиеся в наружной трети кольца всегда реагируют на воспаление болевой реакцией. Поэтому, если на МРТ вы видите диск, имеющий HIZ, то можете с уверенностью считать, что причина боли в спине — именно диск, а не что то другое.
Пока протрузия покрыта задней продольной связкой, удерживающей пульпозное ядро, давление в диске повышено, у человека сильнее болит спина, чем нога. Но все меняется, когда связка разрывается и пульпозное ядро попадает (вытекает) в позвоночный канал, образуя экструзию… Но это уже другая история, которую обсудим в следующей части…
Источники:
1.
2.