Довольно часто пациент на приеме мне рассказывает, что у него «с детства повышено внутричерепное давление» и поэтому часто беспокоят головные боли. На деле оказывается, что у пациента мигрень или головные боли напряжения. А еще у многих на УЗИ, МРТ или даже РЭГ находят «признаки повышения внутричерепного давления» и такой пациент в страхе бежит к неврологу. А оказывается у него НОРМА… Когда же у людей действительно повышается внутричерепное давление (ВЧД) и его нужно незамедлительно лечить? В этой статье поговорим об идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ).
Что значит «идиопатическая внутричерепная гипертензия»? А это значит, что причина пвоышения внутричерепного давления неизвестна. Если мы знаем причину, то это будет вторичная внутричерепная гипертензия и тогда мы будем лечить причину повышения ВЧД. Идиопатическую внутричерепную гипертензию часто еще называют «псевдоопухолью», т.к. симптомы очень похожи на опухоль головного мозга, при которой тоже часто повышается ВЧД, только это уже будет вторичная внутричерепная гипертензия.
Итак, типичный пациент с ИВГ - это женщина детородного возраста с избыточной массой тела, которая жалуется на частые головные боли и снижение зрения [1]. Но могут быть также пульсирующий шум в ушах, мелькание мушек в глазах, боли за глазами, боли в спине и шее, двоение в глазах. Интересно, что такие симптомы по отдельности очень часто встречаются у многих людей, что дает повод ставить повышение ВЧД практически всем подряд и, соответственно, безуспешно его лечить… Поэтому нужно обращать внимание только на основные симптомы, а именно:
- Головная боль. Обычно носит интенсивный характер, может локализоваться за глазами, быть пульсирующей или давящей, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Зависит от положения тела.
- Зрительные симптомы - это преходящая потеря зрения, фотопсии (появление мушек, светлых пятен, бликов в глазах), постепенное снижение зрения, двоение в глазах, косоглазие. Симптомы усиливаются при натуживании, изменении положения тела (стоя или наклонившись), ярком свете.
- Пульсирующий шум в ушах. Часто возникает или усиливается при головной боли.
Но и этого мало, чтобы поставить диагноз. Очень важно, чтобы врач окулист при осмотре глазного дна увидел отек диска зрительного нерва. Чем сильнее этот отек, тем обычно сильнее снижено зрение. Отек чаще всего симметричный, но в 7-10% случаев может быть на одном глазу больше, на другом меньше. В этом случае зрение снижено сильнее на том глазу, где выраженнее отек диска зрительного нерва.
Если у пациента с головной болью выявлен отек диска зрительного нерва, то нужно срочно выполнить МРТ головного мозга о для исключения вторичной внутричерепной гипертензии, в частности выявления опухоли головного мозга. Следует отметить, что при МРТ головного мозга могут быть выявлены различные находки, такие как пустое турецкое седло, увеличение субарахноидального пространства вокруг зрительного нерва, извитость зрительного нерва, уплощение глазного яблока, сужение венозных синусов и т.п. Эти находки очень часто встречаются у пациентов с ИВГ, однако их можно обнаружить и у совершенно здоровых людей, поэтому ни по отдельности, ни в совокупности эти находки на МРТ не являются значимыми для диагностики ИВГ. Также их отсутствие не исключает диагноз повышения ВЧД [2]. ИВГ очень трудно отличить от церебрального венозного тромбоза, поэтому желательно, помимо МРТ головного мозга, выполнить МР-венографию (МРТ вен и внутримозговых синусов) [3]. Применение контрастирования при выполнении МРТ головного мозга повышает чувствительность исследования за счет выявления более мелких опухолей.
Ну и самый надежный способ диагностировать повышение внутричерепного давления - это провести пациенту поясничный прокол (люмбальную пункцию), ввести иглу в спинно-мозговой канал и измерить давление спинно - мозговой жидкости. Если давление окажется больше 250 мм водного столба, то это будет объективным признаком внутричерепной гипертензии. Давление менее 200 мм водного столба является нормальным [4]. Поэтому во всех непонятных случаях проводится эта процедура.
Лечение внутричерепной гипертензии
Если мы своевременно диагностировали идиопатическую внутричерепную гипертензию, то ее обязательно нужно лечить, чтобы улучшить качество жизни, уменьшить головную боль, а главное - сохранить зрение, т.к. при прогрессировании этого заболевания зрение можно навсегда потерять. Примерно в 15% случаев потеря зрения необратимая.
И начинать лечение нужно с… снижения веса. Одна только диета с низким содержанием натрия может привести к снижению внутричерепного давления на 50 мм вод.ст. [5]
В легких случаях этого достаточно. Однако если снижение зрения прогрессирует, следует применять медикаментозное лечение. Из препаратов хорошо зарекомендовал себя диуретик (мочегонное) ацетазоламид (Диакарб), он снижает продукцию спинно-мозговой жидкости и при длительном приеме приводит к снижению ВЧД и улучшению зрения и повышению качества жизни [5]. Это препарат первой линии лечения. Обычно принимается по 500 мг х 2 раза в день и доза увеличивается до 2-4 г в день. Дозы более 2 г/день могут тяжело переноситься из-за побочных эффектов, таких как парестезии пальцев и рта, анорексия, недомогание, металлический привкус, утомляемость, тошнота, рвота, электролитные изменения, легкий метаболический ацидоз и камни в почках. Однако несмотря на эти побочные эффекты, качество жизни все же выше у пациентов, принимающих ацетазоламид. И 40% пациентов, принимающих 4 г ацетазоламида в день, хорошо его переносят.
При непереносимости ацетазоламида можно применять противосудорожное средство топирамат. У него похожий механизм действия и исследования показывают, что топирамат не менее эффективен, чем ацетазоламид, даже лучше снижает вес [6].
Если эти таблетки не помогают, то используются более тяжелые мочегонные, например, фуросемид по 20-40 мг в день. Однако в этом случае нужно контролировать лабораторные анализы (электролиты), чтобы избежать осложнений.
Следует помнить, что многие пациенты с ИВГ могут иметь головные боли, не связанные с повышением ВЧД, а обусловленные головной болью напряжения или мигренью. Поэтому если при нормализации ВЧД, улучшении зрения головные боли сохраняются, то можно применять препараты для профилактического лечения головной боли (антидепрессанты, антиконвульсанты, бетта-блокаторы и т.п.).
Если же симптомы прогрессируют очень быстро, то единственное спасение - это хирургическая операция. Но перед операцией возможно провести курс гормональной терапии высокими дозами кортикостероидов, например, метилпреднизолон 1000 мг в день в течение 5 дней с последующим снижением дозы [7], либо провести серию люмбальных пункций с целью вывести избыток спинно-мозговой жидкости и снизить ВЧД, но это только в краткосрочной перспективе.
Менее 10% пациентов с ИВГ нуждаются в оперативном лечении. Это вынужденная мера, нужная для того, чтобы пациент не потерял зрение. Применяются шунтирующие операции, выводящие избыток спинно-мозговой жидкости в брюшную полость, фенестрация («вырезание окошечка») оболочки зрительного нерва, чтобы снизить на него давление спинно-мозговой жидкости и некоторые другие.
ИВГ протекает длительно, от нескольких месяцев до нескольких лет. При правильном лечении можно добиться стойкой ремиссии и постепенно отменить все препараты. Обязательно следить за весом, т.к. его набор в дальнейшем может привести к рецидиву.
Источники:
- Wall M, George D. Idiopathic intracranial hypertension. A prospective study of 50 patients. Brain 1991; 114 (Pt 1A):155.
- Ridha MA, Saindane AM, Bruce BB, et al. MRI findings of elevated intracranial pressure in cerebral venous thrombosis versus idiopathic intracranial hypertension with transverse sinus stenosis. Neuroophthalmology 2013; 37:1.
- Lin A, Foroozan R, Danesh-Meyer HV, et al. Occurrence of cerebral venous sinus thrombosis in patients with presumed idiopathic intracranial hypertension. Ophthalmology 2006; 113:2281.
- Corbett JJ, Mehta MP. Cerebrospinal fluid pressure in normal obese subjects and patients with pseudotumor cerebri. Neurology 1983; 33:1386.
- NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group Writing Committee, Wall M, McDermott MP, et al. Effect of acetazolamide on visual function in patients with idiopathic intracranial hypertension and mild visual loss: the idiopathic intracranial hypertension treatment trial. JAMA 2014; 311:1641.
- Celebisoy N, Gökçay F, Sirin H, Akyürekli O. Treatment of idiopathic intracranial hypertension: topiramate vs acetazolamide, an open-label study. Acta Neurol Scand 2007; 116:322.
- Liu GT, Glaser JS, Schatz NJ. High-dose methylprednisolone and acetazolamide for visual loss in pseudotumor cerebri. Am J Ophthalmol 1994; 118:88.