Шум в ушах/голове имеет научное название — «тиннитус». Это восприятие звука в отсутствие звукового раздражителя. Встречается довольно часто, у 10-15% людей земного шара и чаще в пожилом возрасте 60-69 лет [1]. Тиннитус может быть первичным и вторичным. Первичный тиннитус не имеет какой либо причины и в большинстве случаев связан с сенсоневральной тугоухостью. Вторичный тиннитус возникает из-за звука, исходящего из источника рядом с ухом или передающегося в ухо, и встречается редко, составляя менее 1% случаев шума в ушах [2]. Однако вторичный тиннитус может быть потенциально излечим (при устранении причины), но в тоже время потенциально опасным, поэтому при обращении пациента с тиннитусом впервые, нужно тщательно искать его причины и исключить вторичный тиннитус.
Шум в ушах может быть также односторонним и двусторонним, пульсирующим (совпадающим с сердечным пульсом или не совпадающим) и непульсирующим (монотонным), субъективным (когда его слышит только пациент) и объективным (когда его слышат другие), приступообразным и постоянным, высокочастотным (писк, свист) и низкочастотным (гул, гудение).
Субъективный шум в ушах (чаще всего первичный) — это фантомный звук, который принимает множество различных форм и возникает при повышенной активности нейронов слуховой коры головного мозга. Этот шум не слышит никто, кроме пациента. Хотя для пациента это восприятие шума вполне реально, его можно считать «галлюцинацией», или ложным восприятием.
В 2008 году проведено интересное исследование [3]: 53 здоровых молодых человека на 4 минуты поместили в абсолютно тихую комнату, не имеющую никаких источников звука, но они об этом не знали. Испытуемым дали список из 23 различных звуков и спросили, какой звук они слышали. Затем, чтобы создать эффект внушения, в комнату поставили неработающий громкоговоритель, и попросили испытуемых зайти в комнату во второй раз. Что получилось в итоге? Когда в комнате громкоговоритель отсутствовал, то 83% (представляете как много!!!) участников сообщили, что слышали хотя бы один звук, соответствующий шуму в ушах, а при наличии громкоговорителя этот процент вырос до 92%!!!. Т.е большинство абсолютно здоровых людей, в тишине, даже при отсутствии внушающих факторов, могут слышать шум в ушах. Это говорит о психогенности данного симптома, чем меньше звуков попадает в ухо, тем более вероятность появления шума в ушах.
Именно поэтому тиннитус чаще всего это возникает при начинающейся потере слуха. Слуховые импульсы не доходят до коры головного мозга, вследствие чего ее активность повышается, чтобы уловить и проанализировать хоть какие то сигналы. Это приводит к «помехам» и человек слышит шум. Этот шум сильнее в тишине, когда посторонние звуки не мешают этим «помехам» и они слышатся сильнее. Такой тиннитус не опасен для жизни, но влияет на многие функции пациента, такие как сон и способность концентрироваться на работе,часто сопровождается тревогой, депрессией, снижением настроения, вследствие чего снижается качество жизни.
Такой тиннитус как правило субъективный, 2 - сторонний и непульсирующий и не сопровождается никакими тревожными симптомами.
По данным одного корейского исследования, опубликованного в 2015 году [4], тиннитус чаще встречается у людей, имеющих следующие факторы: курение, сон менее 6 часов, стресс, гиперлипидемия, остеоартроз, ревматоидный артрит, астма, депрессия, заболевания щитовидной железы, потеря слуха, аномалии барабанной перепонки, использование наушников, воздействие шума на работе. При уменьшении и лечении этих состояний, можно значительно уменьшить шум в ушах. Прием лекарственных препаратов, таких как аспирин, фуросемид, антибиотики и др., может быть также причиной шума в ушах.
Вторичный тиннитус встречается гораздо реже, но обычно является более опасным. Поэтом при первичном обращении пациента нужно уделить внимание и детально обследовать его при следующих видах тиннитуса:
— пульсирующий тиннитус
— тиннитус с головокружением и/или потерей слуха
— односторонний тиннитус
— приступообразный тиннитус
Пульсирующий тиннитус, особенно односторонний, совпадающий с сердечным пульсом, может указывать на заболевания сосудов, такие как аневризма, патологическая извитость сонной артерии, т.к. этот шум возникает из-за турбулентного потока крови в артерии. Его иногда можно услышать при аускультации сосудов, т.е. это объективный тиннитус. Может встречаться венозный шум, идущий от яремной вены или ее "луковицы". Сосудистые опухоли также могут давать пульсирующий шум. Шум в одном ухе, да еще и с потерей слуха в нем, может указывать на невриному слухового нерва, поэтому требует тщательного обследования. Приступообразный тиннитус, тиннитус с головокружением, потерей слуха может указывать на болезнь Меньера. А 2-стороний пульсирующий шум может быть при внутричерепной гипертензии.
Если пульсация не совпадает с сердечным пульсом, то это может быть тиннитус, обусловленный миоклонусом стременной мышцы, мышцы, напрягающей барабанную перепонку или других мышц. Обычно он описывается как «стук или щелчки в ухе». Мышечный шум может быть при некоторых дегенеративных заболеваниях, а также боковом амиотрофическом склерозе. Редкой причиной щелчков в ухе является небный миоклонус, который может быть симптомом поражения ствола мозга при опухоли, инсульте, энцефалите, рассеянном склерозе. При мышечном тиннитусе возможно проведение ботулинотерапии, оперативное иссечение мышцы.
Итак, резюмируя, приведу основные заболевания, при которых наблюдаются следующие виды тиннитуса:
- Односторонний непульсирующий шум
— серная пробка
— перфорация барабанной перепонки
— хронический средний отит
— отосклероз
— холестеатома
— болезнь Меньера
— односторонняя сенсоневральная тугоухость
При этих заболеваниях мы часто наблюдаем снижение слуха.
— рассеянный склероз
— инсульты в стволе мозга
— опухоли мосто-мозжечкового угла
При этих заболеваниях мы видим разнообразную неврологическую симптоматику.
- 2-сторонний непульсирующий шум
— пресбиакузис (возрастное снижение слуха)
— длительное воздействие шумовых факторов
— отосклероз
— акустическая травма, воздействие производственных факторов (шум, вибрация).
— прием ототоксичных препаратов (большие дозы НПВС, аминогликозиды, петлевые диуретики, вальпроевая кислота, химиотерапия...)
— неврозы, депрессия, злоупотребление алкоголем, кофе, нарушения сна
— метаболические причины: гипертиреоз, атеросклероз, сахарный диабет
— дисфункция височно-нижнечелюстных суставов - Пульсирующий одно- и двусторонний шум, совпадающий с пульсом
— внутричерепная гипертензия
— стенозы сонных артерий
— артерио-венозные мальформации, аневризмы
— аномалии строения вен и артерий (дивертикул сигмовидного синуса, деформации сонной артерии (койлинг, кинкинг))
— гломусные опухоли, параганглиомы, менингиомы, опухоли эндолимфатического мешка, гемангиомы. - Пульсирующий шум, не совпадающий с пульсом
— миоклонус мышц внутреннего уха (мышца, напрягающую барабанную перепонку, стременная мышца), мышц неба и евстахиевой трубы, глоточных мышц.
Что делать при обращении пациента с шумом в ушах?
Если к врачу приходит пациент с жалобой на шум в ушах, то самая первая и важная рекомендация, которую нужно сделать пациенту с ЛЮБЫМ видом шума в ушах - это провести аудиологическое обследование [2]. Проведение аудиометрии позволяет определить наличие потери слуха, а также ее степень, характер (т.е. кондуктивная, нейросенсорная или смешанная) и асимметрию.
При асимметричном или одностороннем непульсирующем шуме в ушах желательно выполнить МРТ головного мозга и слухового прохода с контрастом и без, чтобы исключить объемные образования мосто-мозжечкового угла и слухового прохода [5]
При пульсирующем шуме в ухе рекомендуется выявить КТ-ангиографию головы и шеи чтобы оценить сосудистые патологии, такие как аневризмы сосудов, стеноз сонных артерий, дуральные артериовенозные фистулы, а также признаки внутричерепной гипертензии [5].
КТ височных костей позволяет выявить параганглиомы или аденоматозные опухоли среднего уха, а также отосклероз [5].
Проведение лабораторных анализов вряд ли покажет причину тиннитуса, однако при подозрении на конкретные заболевания (сахарный диабет, патология щитовидной железы, дефицит витамина В12, гиперлипидемия и т.п.) их все же стоит провести, т.к. лечение состояний, ассоциированных с шумом в ушах, может уменьшить интенсивность тиннитуса.
ЛЕЧЕНИЕ
Скажу сразу, что таблеток от шума в ушах не существует и медикаментозное лечение не является основным. Лечение должно быть сосредоточено на причине, вызывавшей тиннитус. Если шум первичный, небольшой, не мешающий пациенту жить, то лечения никакого не требуется. Можно ограничиться избеганием воздействия громких звуков. Иногда может наблюдаться исчезновение или значительное ослабление шума в ушах, это более вероятно у молодых пациентов и у тех, у кого шум в ушах длится недолго, менее 6 месяцев, но у многих пациентов шум в ушах со временем усиливается. Надоедливый, хронический первичный тиннитус часто вызывает состояние дисстресса у пациента, приводя к тревожно-депрессивному состоянию, расстройствам сна и настроения, снижению когнитивных функций, общей нетрудоспособности. Лечение такого тиннитуса направлено на снижение этого дисстресса и улучшение качества жизни.
Что можно применять для лечения?
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ)
Пожалуй, единственным доказанным методом лечения является КПТ [6]. Находясь в стрессе, организм активирует симпатическую нервную систему, работа которой усиливает чувствительность нервной системы, приводя к усилению восприятия звуков и увеличению громкости шума в ушах. КПТ направлена на изучение мыслительных процессов пациента, которые могут привести к стрессу и негативу, и обучает навыкам изменения этих мыслей для достижения позитива.
Применение слуховых аппаратов
Очень часто тиннитус возникает при начинающейся сенсо-невральной тугоухости (снижении слуха). Поэтому применение слуховых аппаратов может улучшить слух и избавить от тиннитуса. Причем даже при отсутствии выраженной потери слуха слуховые аппараты могут принести некоторое облегчение. Эти приборы усиливают периферические звуки и лечат шум в ушах пациента, делая его менее заметным [7].
Звуковая терапия
Звуковая (маскирующая) терапия заключается в том, что в слуховой центр подается внешний звук, пациент сосредотачивается на этом звуке и, следовательно, имеет сниженное восприятие шума в ушах и чувство облегчения. Пациент может пользоваться собственным музыкальным проигрывателем или слуховым аппаратом со встроенным источником звука. Существуют специальные программы в телефоне, генерирующие, так называемый «белый шум» (звуки воды, ветра, листвы и т.п.), а также специальные устройства, специально предназначенные для пациентов с шумом в ушах (например, подушки с источником белого шума, помогающие пациентам уснуть). Доказательства в пользу звуковой терапии неубедительны, но отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендовать ее для лечения шума в ушах [8].
Медикаментозное лечение
Как я уже сказал, препаратов, избирательно влияющих на шум в ушах, не существует. Но все таки, какое медикаментозное лечение можно рассмотреть? Опыт и исследования показывают, что лечение состояний, связанных с шумом в ушах, таких как тревога, депрессия, нарушение сна, позволяет улучшить состояние пациента и уменьшить восприятие шума. Было обнаружено, что пароксетин в высоких дозах может уменьшить шум в ушах [9]. В небольшом исследовании показана эффективность амитриптилина по сравнению с плацебо [10]. Кокрейновский обзор показал, что доказательств лечения шума в ушах антидепрессантами недостаточно, однако они могут улучшить инвалидизацию, связанную с шумом в ушах [11]. В единичных исследованиях показано, что мелатонин и тразодон улучшают нарушения сна, связанные с шумом в ушах [11, 12].
А вот какие медикаменты не стоит рассматривать в качестве лечения? Транквилизаторы (бензодиазепины) не рекомендуются для лечения шума в ушах, т.к. проявляют противоречивые эффекты, а их применение связано с высокой частотой побочных эффектов и возможностью злоупотребления [13]. Противосудорожные средства (габапентин, карбамазепин, ламотриджин) были изучены в небольших исследованиях и оказались неэффективными при лечении шума в ушах с высокой частотой побочных эффектов (18%) [14]. Нет доказательств того, что гинкго билоба эффективен в лечении пациентов с первичным шумом в ушах [15].
Акупунктура может уменьшить тяжесть шума в ушах, однако доказательства низкого качества [16].
Источники:
- Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR. Prevalence and characteristics of tinnitus among US adults. Am J Med. 2010; 123(8): 711-718.
- Dalrymple SN, Lewis SH, Philman S. Tinnitus: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2021 Jun 1; 103(11): 663-671.
- Bo L, Forti S, Ambrosetti U, Costanzo S, Mauro D, Ugazio G, et al. Tinnitus aurium in persons with normal hearing: 55 years later. Otolaryngology ‐ Head and Neck Surgery 2008;139(3):391‐394.
- Kim HJ, Lee HJ, An SY et al. Analysis of the prevalence and associated risk factors of tinnitus in adults. PLoS One . 2015 May 28;10(5):e0127578.
- Kessler MM, Moussa M, Bykowski J, et al.; Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR appropriateness criteria tinnitus. J Am Coll Radiol. 2017;14(11S):S584-S591.
- Fuller T, Cima R, Langguth B, et al. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2020(1): CD012614.
- Searchfield GD, Kaur M, Martin WH. Hearing aids as an adjunct to counseling: Tinnitus patients who choose amplification do better than those that don’t. Int J Audiol 2010; 49(8): 574–579.
- Sereda M, Xia J, Refaie AE, et al. Sound therapy (using amplification devices and/or sound generators) for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2018(12):CD013094.
- Robinson SK, Viirre ES, Bailey KA, Gerke MA, Harris JP, Stein MB. Randomized placebo‐controlled trial of a selective serotonin reuptake inhibitor in the treatment of nondepressed tinnitus subjects. Psychosomatic Medicine 2005;67(6):981‐988.
- Bayar N, Boke B, Turan E, Belgin E. Efficacy of amitriptyline in the treatment of subjective tinnitus. Journal of Otolaryngology 2001; 30(5): 300‐303.
- Baldo P, Doree C, Molin P, et al. Antidepressants for patients with tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2012(9):CD003853.
- Miroddi M, Bruno R, Galletti F, et al. Clinical pharmacology of melatonin in the treatment of tinnitus: a review. Eur J Clin Pharmacol. 2015; 71(3): 263-270.
- Jufas NE, Wood R. The use of benzodiazepines for tinnitus: systematic review. J Laryngol Otol. 2015; 129(suppl 3): S14-S22.
- Hoekstra CE, Rynja SP, van Zanten GA, et al. Anticonvulsants for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2011(7): CD007960.
- Hilton MP, Zimmermann EF, Hunt WT. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013(3):CD003852.
- Huang K, Liang S, Chen L, Grellet A. Acupuncture for tinnitus: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Acupunct Med 2021; 39:264.