В неврологии обычно используются 2 вида УЗИ сосудов:
- УЗИ сосудов дуги аорты/шеи/магистральных артерий головы — это УЗИ крупных артериальных стволов, несущих кровь к головному мозгу (сонные артерии (общая и внутренняя), позвоночные артерии).
- УЗИ сосудов головного мозга, так называемая транскраниальная («транс» — через, «краниум» — череп) допплерография (ТКДГ) — исследование кровотока в сосудах головного мозга.\
Первый метод широко применяется для выявления факторов риска инсульта и имеет вполне четкие показания. О нем есть отдельный пост… В этой статье поговорим о ТКДГ - УЗИ сосудов головного мозга.
Проблема «увлечения» УЗИ сосудов головного мозга в России серьезная и ничем хорошим не сулит. Врачи УЗИсты функциональной диагностики, представленные отдельной специальностью (в западной медицине УЗИ выполняет чаще всего профильный специалист (гинеколог смотрит матку, уролог почки, эндокринолог щитовидную железу и т.п.)), нередко разглядывая черно-белые картинки и обладающие знаниями анатомии, забывают, что их задача — описание видимого на экране искажения звука, без названий заболеваний. Однако они часто ставят диагнозы и даже назначают лечение («У вас спазм сосудов, поэтому голова и болит, Вам нужно сосудорасширяющие препараты» — это частый совет врача функциональной диагностики). Проблема осложняется тем, что практикующие врачи склонны к переоценке ультразвукового метода, доверяя категоричным заключениям УЗИстов без какой-либо критики, чтоб лишний раз не включать свои мозги... Каждый врач должен знать основы УЗ-метода (а лучше им владеть), осмысливать находки на УЗИ в рамках клинической картины, но решение принимать самостоятельно, как лечащий врач. Заключение УЗИ — должно быть ПОВОДОМ ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЙ, а не готовым ДИАГНОЗОМ. Я всегда стараюсь объяснять как пациентам, так и коллегам, что перед ЛЮБЫМ обследованием нужно поставить вопрос, на который оно даст ответ. Что мы хотим увидеть? Что хотим исключить? Что касается УЗИ сосудов головного мозга, то, надо сказать, что ультразвук очень плохо проникает через кости черепа, существует всего несколько «окон», через которые можно запустить его в полость черепа и через замочную скважину увидеть с какой скоростью движется кровь по крупным сосудам.
Итак, чем же нам реально поможет ТКДГ? Привожу показания к ТКДГ, используемые в странах с развитой медициной и обоснованные с точки зрения доказательной медицины. Ссылки на источники приведены в конце статьи.
- Оценка спазма сосудов после субарахноидального кровоизлияния (кровоизлияние под оболочку мозга). Спазм сосудов (вазоспазм) имеет место в 70% случаев на 4-17 сутки после кровоизлияния в головной мозг. При этом осложнении примерно в 25% случаев клетки головного мозга погибают, развивается ишемический инсульт. Проведение ТКДГ и выявление повышенной скорости кровотока (>200 см/с) дает нам высокий риск развития ишемии. Соответственно, мы можем оценить и объективизировать эффект от проводимого лечения. Этот мониторинг проводится, в основном, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
- Оценка скорости кровотока в сосудах мозга у пациентов с сужением внутренней сонной артерии (основная артерия, несущая кровь к мозгу) более 70% позволяет отобрать кандидатов для хирургического лечения сужения сонной артерии. Применяется в сосудистой хирургии.
- Обнаружение микротромбов в сосудах мозга. Считается, что при некоторых заболеваниях сердца, при инсультах (например, во время «растворения" тромба), до, во время и после операции на сердце и артериях шеи по данным ТКДГ можно увидеть маленькие тромбы в сосудах мозга. Научных данных о значимости этого обследования пока нет, но отдельные сообщения есть. Нужны очень высококачественные аппараты УЗИ и высококвалифицированные специалисты, поэтому пока эти рекомендации на уровне разработки…
- Оценка сужения (стеноза) сужения внутричерепного сосуда. По данным ТКДГ можно определить наличие атеросклеротической бляшки в сосуде головного мозга, однако увидеть можно лишь небольшую часть сосуда, поэтому данное показание очень условное, чтобы широко рекомендовать ТКДГ для поиска бляшек в сосудах головного мозга. Магнитно-резонансная томография в сосудистом режими практически вытеснила ТКДГ в этом плане.
- Оценка кровотока при тяжелой черепно-мозговой травме. При тяжелых ЧМТ при помощи ТКДГ можно определить спазм или патологическое расширение сосудов, повышение внутричерепного давления и, тем самым, оценить прогноз для восстановления. Параметры, полученные при ТКДГ имеют малоценную информацию, а вот их динамика может быть полезна.
- Оценка риска инсульта у детей, страдающих серповидно-клеточной болезнью. Серповидно-клеточная болезнь — заболевание крови, при котором из — за развития тромбов высокий риск инсультов, инфарктов и других осложнений. Повышение скорости кровотока в сосудах головного мозга у детей с этой болезнью >200 см/с по данным ТКДГ ассоциируется с повышенным риском инсульта. Переливание крови в этом случае снижает риск инсульта у них на 90%. Поэтому проведение ТКДГ у детей от 2 до 16 лет, страдающих серповидно-клеточной болезнью является скринингом риска инсульта и входит в рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи.
- Диагностика смерти мозга — отсутствие кровотока по данным ТКДГ или наличие обратного кровотока (кровь движется не в одном направлении, от артерий к венам, а «туда-сюда») дает нам информацию о том, что мозг погиб и можно пациента отключать от аппаратов, поддерживающих работу внутренних органов или использовать внутренние органы для трансплантации.
Как видите, в рутинной амбулаторной практике диагностическая ценность этого обследования крайне низка. Никаких «спазмов», никаких «венозных оттоков», никаких «внутричерепных гипертензий», никаких «артериовенозных мальформаций» (такие «заключения» довольно часто встречаются в моей личной практике) этот метод не диагностирует. На мой взгляд, это один из самых бесполезных методов обследования, который прочно «засел» в диагностических центрах, чтобы вводить в заблуждение врачей, вытаскивать деньги из пациентов, подчеркнуть важность УЗ-диагностики в России...
Гораздо более полезно УЗИ крупных сосудов, несущих кровь к головному мозгу...
Источники:
- http://www.neuralanalytics.com/aans-guidelines-for-the-use-of-tcd/
- https://n.neurology.org/content/62/9/1468.long